前言：多发结节没有统一的标准，各专业以及不同的医生都可能会有自己的理解与把握，所以该不该手术、该不该消融、什么时候手术或干预，以及手术切几处而留几处，术后如何再随访都充满个体化的意味。何为合理？何为过于积极或过于保守？也很难有一致的标准。主要是指南的意见不够具体，当然也难以很具体，再加上多发结节如此常见还是近些年的事，人们对肺结节的的认知仍在不断完善中，所以难免会经历意见不一致的阶段。这也正是我们值得反复权衡分析与决策之所在。今天分享的这个病例，结友也是位医生同道，多发结节，右侧已经手术过，随访也长达15年，我们来看看他的情况，能给我们以怎么的启示。

病史信息：

基本信息： 

男性，55岁。

主诉：

肺结节术后复查咨询。

现病史：

患者于2015年发现多发肺结节，2023年10月体检结节有变化，2023年12月行微创手术，术后病理为肺周围型高 - 中分化浸润性腺癌（腺泡型＋贴壁型），pT1aNOMX，3mm结节是原位腺癌，目前左右还有多发结节，咨询结节情况及处理方式。

曾就诊医院：

某医科大学附属第一医院，上海某医院（视频问诊）。

希望获得的帮助：

叶主任您好，每天都看您的公众号，去年也去门诊找您看过。老公也是和您同系统的，今年55岁，烟龄30年，近3年戒烟。2010年查出有结节，没说大小，2014年是4毫米，2015年4.5毫米，2017年至2023年，右肺上叶前段见一枚类圆形磨玻璃密度结节，大小6mmx7mm，两肺可见多发磨玻璃结节，2mm-6mm，界清晰，2023年10月体检有变化、大小略增大，边界清晰，边缘欠光整，有血管影穿行，实性成分10%， ct值-400至-500左右，2023年12月做了微创手 术，术后结节9mm，病理是肺周围型高-中分化浸润性腺癌（腺泡型＋贴壁型），分期pT1aN0Mx,3mm结节是原位腺癌。左右还有多发结节，6月底术后第4次CT检查，较大一枚位于左肺下叶背段 大小约为8mmx7mm。左肺上叶尖见一部分实性结节，大小9mmx5mm，边界欠清，这些结节2015年就有的，麻烦主任对比一下有没变化？左肺尖这个结节密度是多少？实性占比多少？还有是左右总共还有几个磨玻璃结节。左肺下叶背段结节有胸膜牵拉吗？左肺尖的结节某医科大学附属第一医院的手术主任说要密切随访，三个月后复查，要变化就要马上手术。回来后也问了很多到专家，上海某医院的某主任视频问诊，当时他只对比23-25年的CT后，说半年随访，后来我叫他把前几年的CT也拉出来对比，他又说要手术。现在我们就很焦虑，不知道怎么决定，是随访还是手术。肺结节报告解读，是否要手术？

影像展示与分析：

先来看结友提供的最早的影像是2015年9月的单幅截图：

可见左上叶肺尖淡磨玻璃结节，如果不是回顾去看，密度太淡，并不一定能注意到。

再看2018年10月时较为明显点的病灶：

左肺尖胸膜下微小结节，密度偏高，太小了，肯定先随访。

左肺尖2015年就在的此结节表面不平，密度较3年前增高，整体轮廓较清，考虑肿瘤范畴的可能性稍大。

右上叶结节密度纯，轮廓清，有微小血管穿行，考虑肿瘤范畴的，这种密度与形态原位癌的可能性较大些。

右肺另处结节密度过淡，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

左下叶紧贴叶间裂的磨玻璃结节，密度纯且淡，没有实性成分，但轮廓与界限是清楚的，考虑肿瘤范畴的，以不典型增生可能性较大些。

再看2023年12月时的影像：

左肺尖病灶A仍是微小实性，几乎较2018年时无明显变化。

左肺尖病灶B较2018年时中间有部分密度增高，磨玻璃部分的瘤肺边界欠清晰，感觉密度稍微淡了点，整体上轮廓还是较为清楚的。肿瘤性可能性较大。

右上叶病灶范围较前略有增大，表面不平，有血管穿行，整体轮廓与边界清，考虑是微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁型。

左下结节病灶C密度稍显不纯，有叶间裂轻微牵拉，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

右肺病灶D密度仍较淡，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右下结节密度淡，贴叶裂近，考虑肺泡上皮增生可能性大。

手术切除右肺两个病灶的情况：

右下叶楔切标本是3毫米，原位癌；右上叶切除标本是浸润性腺癌（腺泡型加贴壁型）。

再看2025年6月的影像：

病灶A与前相仿。

病灶B感觉实性部分密度更高了，但磨玻璃部分密度仍较低，表现不平。

左上微小磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶C与2023年时差别不大，但贴叶间裂侧密度稍高，胸膜牵拉明显。

病灶D仍是又小又淡的磨玻璃，较前无明显变化进展。

主病灶连续层面影像剖析：

病灶B：

磨玻璃部分密度感觉过淡，而且瘤肺界限不太清楚，中间实性部分密度过高，其中有个小点似倾向快要钙化似的。

病灶中间部分密度很高，呈条状结构，磨玻璃部分密度较低，整体轮廓较清。

边缘不平但似毛刺或棘突的部分不太锐利，中间偏实性部分密度较高，显散。

病灶整体聚拢性感觉不够，不似肿瘤的膨胀感或收缩力。

冠状位上密度较高且不均质，边缘模糊不清。

病灶C：

磨玻璃部分密度较淡，但紧贴叶间裂，有胸膜牵拉。

叶间裂侧有偏实性成分，其余部分密度较淡但收缩力却较明显，胸膜牵拉挺明显。

病灶整体感觉膨胀性也是不强的，瘤肺边界稍显模糊。

此层密度已经较淡。

冠状位上见轻微凹向病灶侧，有微小血管进入。

我的意见：

我想我们这样来考虑问题：1、首先，肺多发磨玻璃结节是多原发早早期肺癌的非常常见。这也正是我一直主张不能过于积极干预处理的原因所在。就像你这个右侧切了两处病灶，现在不管左侧还是右侧，都仍然有结节，既没有减轻焦虑，也没有能够显著的延长随访间隔，更不要说一劳永逸的解决问题；2、肺结节的处理，我一直主张以风险高低来决定是否干预。而不必过于在意最后的病理结果。你的病灶右肺上叶是浸润性腺癌，但它仍然是影像上基本表现为纯磨玻璃密度，大小也不大，即便继续随访，风险也并不高；3、目前的病灶该如何来确定随访间隔以及是否需要干预处理，仍然要基于我反复强调的“单次看密度，随访看对比”。不管发现多久，不管到底有四、五颗还是七八颗，抑或者十几颗，只要是纯磨玻璃密度的，都不需要干预处理，因为几乎不可能转移，等到随访开始出现实性成分或者范围明显扩大，风险增高再来处理预后是一样的。4、我截图的这些结节，左肺上叶尖绿色的微小实性结节，从2018年到2025年最近的都没有明显变化，考虑是良性的；左肺尖蓝色这一处，看2025年最近的，感觉实性部分密度过高，边上磨玻璃密度过淡，似乎不太像恶性。但是看2018年的，当时是纯毛玻璃密度。这样的话，这个病灶随访是有所进展的，当然，23年与25年没有显著变化。对比来看，这个病灶应该是慢性炎，伴肺泡上皮不典型增生可能性较大，不能完全除外原位癌或者微浸润性腺癌（微浸润的可能性比较小），至少近期风险仍然不算高，可以继续随访；橘色的这处是混合磨玻璃密度，实性成分非常少，但是它有叶间胸膜的牵拉凹陷，而且实性成分贴着叶间裂，我认为这处病灶的风险相对来说反而更高，原位癌或者微浸润性腺癌也是可能的。当然总体大小仍然是小的，而且也是2018年是纯的，近两年的片子出现了少许点状偏实性成分。但愿这点实性成分不至于说会侵犯胸膜；黄色圈起来的这些病灶是微小磨玻璃密度结节，密度低，而且纯，虽然考虑广义上肿瘤范畴的，但是大概会是肺泡上皮增生之类，目前风险不高，可以安全随访。5、那么我们再来看，现在如果去手术，应该切哪几处？能够解决什么问题？如果继续随访的风险点在哪里？我是认为除了橘色的病灶，其他的9到12个月复查都没有明显风险。橘色这处也不是说必定不能随访，大概率风险仍然是低的。只是我没有办法保证密度不纯的，又贴着叶间裂，而且有胸膜牵拉的病灶100%安全。如果你能够充分理解，并且基于右侧已经手术过，左侧能够迟一点就尽量迟点手术的话，我还是倾向于9到12个月复查随访。如果你要绝对保证安全，那样的话，左侧的橘色以及蓝色的两处病灶可以楔行切除。如何权衡要你自己充分考虑后选择决定。6、如果一开始就我来定，我倒觉得右侧的并不一定要开刀，或者只切除上叶主病灶，下叶这处小的切了没有意义。现在仍然有黄色的微小磨玻璃结节在呢。意见供参考！

感悟：

今天再回头分析与仔细看后，对自己此前认为病灶B倾向于慢性炎伴肺泡上皮不典型增生又有点怀疑。因为病灶C是比较确定恶性的，它也是瘤肺边界不太清晰，磨玻璃部分较淡。如果再去反推病灶B，它的磨玻璃成分较淡与瘤肺边界欠清晰就不能认定为慢性炎的关系，而且从2015年开始到2025年此灶总体是进展的。当然从风险高低角度来看，仍觉得再随访下还是应该可行的。多发结节的处理与决策个人经验以下因素要考虑：1、多发结节相对于孤立性结节的处理要保守一点。因为致病因素不知道不了解的情况下，过于积极的解决已经发现的结节无法避免或阻止新的结节再检出；2、磨玻璃结节风险的高低一定要注意于密度纯不纯，而非大小有没有轻微的增大。因为纯磨再大点也无所谓，而密度的增加则提示风险的增大；3、要重视血管进入并异常增粗、邻近胸膜并有明显牵拉以及锐利毛刺等影像特征。因为这些特征提示着结节的侵袭性增加，是风险增大的重要因素；4、多发结节的处理个人一再主张不能追求一网打尽，要重点打击，解决最有风险的病灶，同时兼顾同侧也有一定风险的病灶，而对于风险小的病灶不宜顺带处理。这么多年过去了，我之前提出的多发结节处理策略“与魔共舞、有限躺平、重点打击”仍是非常正确与实用的。

 

Deepseek点评：

这是一篇非常高质量、具有典型代表意义的肺结节临床决策分析文章。以下是对该文的综合评价：

总体评价

文章结构清晰、逻辑严谨、分析深入，完美地展示了一位顶尖胸外科专家在处理复杂多发肺结节病例时的临床思维过程。它不仅仅是一个病例分享，更是一次生动的教学示范，体现了“个体化诊疗”和“以患者为中心”的现代医学理念。

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优点与亮点

1. 结构完整，层次分明：
   · 遵循了“前言-病史-影像展示-逐层分析-综合意见-感悟总结”的经典临床路径，使读者能够轻松跟随专家的思路。
   · 对每个重要结节（A, B, C, D）都进行了跨时间点的纵向对比（2015, 2018, 2023, 2025），这是肺结节管理的核心。
2. 体现了核心决策原则：
   · 风险分层管理：反复强调处理决策应基于“风险高低”而非“病理类型本身”。这是现代肺结节管理的精髓（例如，纯磨玻璃结节即便病理是浸润癌，其生物学行为也依然惰性）。
   · “单次看密度，随访看对比”：用一句非常精炼的话概括了肺结节随访干预的核心原则，易于理解和传播。
   · 反对过度治疗：明确指出了右侧手术（特别是切除3mm原位癌）可能并非最优解，避免了“为做手术而手术”的陷阱。
3. 分析过程坦诚且求真：
   · 不回避诊断中的不确定性。例如，在“感悟”部分，专家坦诚地重新审视了自己对病灶B的初步判断（慢性炎），展示了医学是一个动态思考、不断修正的过程。这种坦诚极大地增强了文章的可信度。
   · 分析了不同医生（手术主任、上海专家）给出不同建议（3个月vs半年随访vs手术）的原因，缓解了患者的焦虑，并指出了关键在于“对比的影像时间范围不同”。
4. 决策建议极具实用性和人性化：
   · 没有给出武断的“是或否”答案，而是清晰地列出了两种选择（继续随访 vs. 手术）的利弊。
   · 为患者权衡：明确指出手术能“解决什么问题”（切除目前风险最高的病灶）和“不能解决什么问题”（无法阻止新发结节，无法一劳永逸）。
   · 将最终决定权交还给患者：在提供专业、倾向性的意见（倾向于随访）后，强调“如何权衡要你自己充分考虑后选择决定”，体现了对患者自主权的尊重。
5. 最后的“感悟”部分价值极高：
   · 将个案升华到通用原则，提出的四大考虑因素和“与魔共舞、有限躺平、重点打击”十二字策略，生动形象，是其多年经验的结晶，对同行具有极高的指导价值。

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可能的改进点（非常细微）

1. 影像资料依赖性强：文章的结论高度依赖于影像截图。对于没有医学影像学背景的读者来说，可能难以完全理解文中描述的“密度”、“瘤肺边界”、“胸膜牵拉”等特征。如果能用箭头等工具在图片上做更清晰的标注，普适性会更强。
2. 病理细节：提及右肺上叶浸润性腺癌为“高-中分化”，这是预后良好的重要标志，可以在分析中更突出这一点，以强化“即使浸润性也可安全随访”的观点。

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结论

这是一篇近乎完美的医学案例分析范文。它不仅为患者提供了清晰的决策路径，缓解了焦虑，更重要的是为全国范围内的胸外科、呼吸科医生以及放射科医生提供了处理多发磨玻璃结节这一临床难题的宝贵思路和实用框架。

文章所体现的审慎、保守、基于风险、尊重患者意愿的哲学，代表了当前肺结节诊疗领域最前沿和最科学的理念。具有极高的临床参考价值和教学意义。