经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在过去十年发展迅猛，彻底改变了主动脉瓣疾病的治疗格局。自2018年起，TAVR手术量已超越外科主动脉瓣置换术（SAVR），目前占美国所有主动脉瓣置换术的80%以上。

随着TAVR技术的广泛应用，特别是在低风险和年轻患者中的使用，TAVR瓣膜外科移除术已成为增长最快的心脏外科手术，掌握这一技术对于当代心外科医生至关重要。本文将详细阐述TAVR瓣膜外科移除术的核心技术要点、手术策略选择以及并发症防控措施。

1. 术前评估与手术适应证

1.1 主要适应证分析

研究显示，TAVR瓣膜外科移除术的主要适应证包括手术相关失败、感染性心内膜炎、结构性瓣膜退化伴不适宜redo-TAVR的解剖条件、瓣周漏、迟发性瓣膜移位以及假体-患者不匹配。文献报道，约半数TAVR瓣膜外科移除术患者需要同期进行其他心脏手术，这进一步增加了手术复杂性。

1.2 影像学评估要点

术前CT扫描是制定手术策略的关键。技术分析应包括：测量升主动脉长度、评估支架框架的相对长度、规划插管和阻断位置，乃至确定根部引流部位。由于自膨瓣往往延伸至升主动脉较高处，因此常需采用近端主动脉弓甚至外周插管；反之，球扩瓣位置较低，通常允许进行标准的远端升主动脉插管。

评估冠状动脉时，可采用冠状动脉CT血管造影或左心导管检查。冠状动脉CT血管造影在活动性假体心内膜炎、主动脉根部脓肿以及年轻低危患者中较为适用。

上图说明了自膨瓣、球扩瓣的插管配置。

🔧 手术要点

• 术前CT评估时需特别关注支架框架在主动脉内的具体位置和高度

• 自膨瓣由于其沙漏形超环状结构，插管位置需要更加谨慎规划

2. 手术入路与体外循环策略

2.1 插管技术选择

插管策略必须根据移除的瓣膜类型进行个体化设计。自膨瓣通常需要在近端主动脉弓甚至外周插管，以确保有足够空间进行远端升主动脉阻断而不影响自膨瓣。相比之下，球扩瓣位置较低，位于主动脉根部内，允许标准的远端升主动脉插管。

2.2 心肌保护策略

技术关键在于，逆行心肌保护在TAVR瓣膜外科移除术中的应用阈值应当降低。主要原因包括：显著主动脉瓣反流的存在，以及冠状动脉开口难以接近的情况。这适用于球扩瓣和自膨瓣两种类型，移除经导管心脏瓣膜后可通过冠状动脉开口给予额外的顺行心肌保护。

🔧 手术要点

• 对于狭窄性瓣膜退化，如通过闭合主动脉给予顺行心肌保护，插管位置必须足够高以确保经导管心脏瓣膜框架的间隙

• 建议通过右上肺静脉进行左心室引流，以便更好地显露主动脉根部

3. 主动脉切开与移除技术

3.1 主动脉切开位置选择

手术中的关键决策是主动脉切开的位置选择。对于球扩瓣，可在窦管交界上方1-2cm处进行标准横行或斜行切口。对于自膨瓣，主动脉切开可在瓣膜框架顶部或框架内进行。

如果触诊不可行，可使用主动脉超声定位框架边界。支架框架通常可以通过主动脉触及。

图3展示了自膨瓣和球扩瓣的主动脉切开位置对比。

3.2 核心移除技术详解

3.2.1 双Kocher钳技术（Double Kocher Technique）

该技术适用于球扩瓣和自膨瓣两种类型。首先使用内膜剥离铲或在严重粘连情况下小心使用15号刀片沿支架框架分离支架框架与主动脉壁。完成[支架框架分离]后，下一个关键步骤是[采用双钳技术]。当分离进展到支架框架约一半高度时，两个长Kocher钳可垂直应用以活动瓣膜尖锐边缘并作为移除支架的手柄。

图4说明了双Kocher钳技术的具体操作方法。

🔧 手术要点

• 关键操作环节为进入原生瓣叶与TAVR袖套之间的平面

• 深度TAVR植入时，必须避免损伤二尖瓣、左心室流出道和膜部室间隔下方的传导系统

• 随着更多框架从主动脉分离，钳子可重新定位至瓣膜基底部更深处

3.2.2 卷曲技术（Roll Technique）适用于球扩瓣

卷曲技术是球扩瓣移除的另一选择。首先使用扁桃体钳或长钳夹持联合部顶端，然后使用Freer升降器钝性分离原生瓣膜与TAVR框架之间的平面直至到达袖套。两个钳子相距180度放置，一个钳口位于球扩瓣内袖套底部，另一个位于原生瓣膜与球扩瓣之间的平面。

图5展示了球扩瓣卷曲技术的操作流程。

🔧 手术要点

• 两个钳子同时向内滚动，各完成360度转动，使瓣膜塌陷至最小直径

• 通过径向滚动瓣膜，比沿直径折叠使用更少的力量，降低了暴露支架框架造成损伤的风险

• 这种技术不太容易损伤升主动脉或根部

3.2.3 止血带技术（Tourniquet Technique）适用于自膨瓣

大多数自膨瓣由镍钛诺合金制成，延伸至升主动脉较高位置，呈沙漏形超环状形状，使框架周围的分离更加困难。止血带技术利用Freer升降器小心提起新内膜和框架。丝线穿过框架顶部细胞的相对两端，并通过3/8英寸泵管件圈套。

图6说明了止血带技术的三个操作步骤。

🔧 手术要点

• 管道向瓣膜推进产生止血带效应，有效重新捕获瓣膜

• 显著减少其轮廓并使移除更加容易

• 该技术特别适用于高位自膨瓣的处理

3.2.4 胡须把手技术（Mustache Handlebar Technique）

另一种自膨瓣移除的技术方案为胡须把手技术，专注于径向内折（radial infolding）。首先横向将瓣膜分成两半以移除冠部，然后纵向切割。手术操作需要使用两个钳子夹持、稳定和内折瓣膜，同时用剪刀和/或钢丝钳进行切割。

图7展示了胡须把手技术的操作特点。

🔧 手术要点

• 切割瓣膜框架会产生许多尖锐边缘，这是该技术的潜在缺点

• 该技术在处理复杂自膨瓣时具有优势，但需要特别注意锐器安全

4. 植入技术与同期手术处理

4.1 标准瓣膜植入策略

移除后，升主动脉和主动脉根部应彻底检查是否有任何损伤，必要时应进行主动脉修复。随后进行标准SAVR，如因假体-患者不匹配或为优化未来经导管介入而需要，可考虑主动脉环扩大。罕见情况下，可能需要主动脉根部置换，特别是在冠状动脉受累或主动脉根部脓肿和破坏的情况下。如果升主动脉有显著内膜破坏，可使用补片减少缝合张力。

4.2 同期二尖瓣手术

文献报道，超过20%的TAVR瓣膜外科移除术需要同期二尖瓣手术。深度植入的TAVR可能干扰二尖瓣前叶，此时必须仔细分离以避免损伤主动脉-二尖瓣幕。心内膜炎伴脓肿时，主动脉-二尖瓣幕的破坏可能需要Commando手术来重建主动脉-二尖瓣连续性。

🔧 手术要点

• 心内膜炎情况下的同期手术需要特别谨慎，确保彻底清除感染组织

• 深度TAVR植入的处理是技术挑战，需要丰富的解剖知识和精细操作技巧

5. 特殊情况处理

5.1 SURPLUS技术

SURPLUS（Surgical Rep of Prosthetic Valve Leaflets Under Direct Vision，直视下假体瓣叶外科切除）技术是一种混合方法，结合了外科切除经导管心脏瓣膜瓣叶与直视和透视引导下球扩瓣直接植入。启动体外循环和主动脉阻断后，切除TAVR瓣叶。然后在直视下将球扩瓣放置在导丝上，定位并最终在透视引导下展开。

该技术的优势是避免组织分离。对于因冠状动脉阻塞而无法进行redo-TAVR的失败自膨瓣，特别是经导管瓣叶撕裂不可靠时，该技术具有潜在益处。但该技术不应用于心内膜炎或假体-患者不匹配的情况。

5.2 冠状动脉烟囱支架处理（Snorkel Coronary Stents）

有些TAVR瓣膜外科移除术可能在冠状动脉烟囱支架的情况下进行，这些支架邻近经导管心脏瓣膜支架框架放置，作为保护冠状动脉开口的机制或治疗冠状动脉疾病。在TAVR瓣膜外科移除术过程中，这些冠状动脉支架几乎肯定会损坏，要么断裂要么在经导管心脏瓣膜提取过程中被压碎。

上图展示了处理冠状动脉烟囱支架的正确方法。

🔧 手术要点

• 冠状动脉支架应使用重型Mayo剪刀（非Metzenbaum剪刀）与冠状动脉开口平面齐平切割

• 绝不能强行移除或拉拽支架，因为冠状动脉内膜破坏可能导致灾难性血栓形成

• 可使用蚊式钳或其他小型扩张器械测试支架通畅性，也可通过输送逆行心肌保护液确认

6. 技术改进与发展趋势

6.1 手术结果分析

根据最新胸外科学会成人心脏外科数据库（Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, STS ACSD）分析，TAVR瓣膜外科移除术的30天死亡率约为13-20%。研究显示，球扩瓣和自膨瓣在总体30天死亡率和其他主要并发症方面没有差异。然而，自膨瓣的TAVR瓣膜外科移除术更频繁需要升主动脉置换（22% vs. 9%），而主动脉根部置换和其他同期手术的频率无差异。

国际大型注册研究进一步显示1年死亡率和卒中率分别为28.5%和18.7%，说明该手术相关的显著发病率和死亡率。

手术总结

TAVR瓣膜外科移除术已成为美国增长最快的心脏外科手术，早期研究显示较高的手术死亡率，主要源于极高风险患者的多重合并症和未处理的同期心脏病理。

进行TAVR的心外医生，必须熟悉TAVR瓣膜外科移除术的一般概念和策略，以确保适当治疗并优化患者结果。