摘  要 

目的　调查肺癌患者围手术期各个时间点症状的发生率、严重程度及其症状群的纵向轨迹，为临床医务人员实施预见性护理及症状群的动态管理提供科学依据。方法　采用纵向调查的方法，分别于术前、术后1～2 d、出院当天及出院后2周通过面对面及电话随访方式对在中国医学科学院肿瘤医院胸外科4个病区行胸腔镜肺部手术的肺癌患者进行问卷调查。调查工具为中文版安德森症状评估量表肺癌模块。结果　本研究共纳入192例肺癌患者，其中男59例、女133例，平均年龄（55.68±11.01）岁。肺癌患者手术前共存在2个症状群，即呼吸道-胃肠道症状群和情绪/心理-睡眠障碍症状群；术后1～2 d共存在3个症状群，即呼吸道症状群、胃肠道症状群及情绪/心理-睡眠障碍症状群；出院当天共存在3个症状群，即疼痛-疲乏-情绪/心理症状群、呼吸道症状群和胃肠道症状群；出院后2周共存在2个症状群，分别为疼痛-疲乏-呼吸道症状群和呼吸道症状群。肺癌患者围手术期各个时间点症状群内症状组成存在差异。结论　 肺癌患者围手术期内共出现4种症状群，即疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群、胃肠道症状群、呼吸道症状群及情绪/心理症状群，不同时间点肺癌患者存在的症状群具有相对稳定性，但症状群内的症状呈动态变化。医护人员应高度重视并持续监测肺癌患者围手术期症状群的动态变化，提前做好相关宣教及护理，并根据症状群评估结果及时调整管理方案。

正  文

2020全球癌症数据显示，肺癌的发病率占全球新发癌症的第2位，死亡率居全球恶性肿瘤首位[1]。2020年，我国肺癌的发病率和死亡率均为恶性肿瘤第1位，严重威胁着人类的身体健康和生命安全[2-4]。肺癌患者从诊断、治疗到康复的过程中，通常伴随着多重症状，给患者及其家庭带来了严重的负担[5]。随着早期筛查工作的普及和诊疗技术的改善，手术是早期肺癌患者首先考虑的治疗方法[4]。Kim等[6]提出两个或以上相关的、同时出现的并稳定存在的症状可组成症状群。肺癌患者围手术期症状群的调查研究在诊断、预后和症状管理的各个方面均有广阔前景[7]，但由于不同研究设定的调查时间点不同，各项研究获得的症状群名称和数量、群内症状的组成成分也各不相同[5,8]，无法明确肺癌患者围手术期各个阶段症状群的动态变化趋势。因此，本研究对肺癌患者围手术期4个时间点的症状及症状群进行纵向调查，以期为患者制定连续的个性化预见性护理措施及症状群管理方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1   研究对象

通过便利抽样法选取2020年7—8月在中国医学科学院肿瘤医院胸外科4个病区（一、二、三、五病区，四病区为食管病区，因此排除）行胸腔镜肺手术的肺肿物患者为研究对象。纳入标准：（1）术中冰冻病理结果显示为肺癌；（2）行胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）治疗者；（3）意识清醒，无认知及沟通障碍者；（4）知晓病情，自愿参与本研究者。排除标准：（1）术中病理学检查为良性者、癌前病变者；（2）临时改变手术方式者；（3）术中或术后输血者；（4）术后转ICU者；（5）伴有其他严重疾病者。本研究通过面对面及电话随访方式完成问卷调查。

1.2   研究方法

（1）通过文献研究法由课题组自行设计一般资料调查表及临床病历资料登记表，前者包括年龄、婚姻、性别、职业、居住地、合并基础疾病等；后者包括医疗报销方式、疾病诊断、镇痛泵应用情况、肿瘤部位及手术方式等。（2）安德森症状评估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）由美国安德森癌症中心编制而成[9]。经广泛推广应用，当前已被翻译成29种版本，具有较好的内部一致性信度[10]。中文版安德森症状评估量表（MDASI-C）-肺癌模块共19个条目[11]，主要评估肺癌患者过去24 h中症状发生率及其严重程度。前13个条目（疼痛、疲乏、苦恼、睡眠不安等）为MDASI的核心条目，后6个条目是2013年由臧瑜[10]经中国本土化调试后的肺癌特异性症状模块。各条目以0～10计分，0分表示最轻，10分表示最严重。该量表在本研究中的Cronbach's α系数为0.948。

1.3   数据收集

调查前对调查人员进行统一的培训指导。利用纸质问卷，分别在术前（入院当天=T1）、术后1～2 d（T2）、出院当天（T3）、出院后2周（T4）对患者进行问卷调查和症状评估，同步查阅临床病历资料。T1、T2、T3时采用面对面的方式，除了必要的解释外，问卷内容均由被调查者自主填写。T4时采用电话随访的方式，随访时间15～20 min，时间选取19:00—21:00之间，避免影响患者日常生活和休息。随访期间解答患者疑问并对患者进行肺癌相关知识的健康指导，具体包括保持室内通风，饮食调节，适当活动，避免感冒加重肺部炎症，如有高热、伤口感染或病情加重等及时返院检查等。调查人员对问卷填写情况进行全面检查，如有疑问重新核实，发现错误或遗漏项目，提醒及时补充。

1.4   统计学分析

采用Epidata3.1软件建立数据库，分别由两人进行数据核对与录入，使用SPSS 25.0软件进行统计分析。Kendall样本量估计方法[12]指出，研究的样本量应是变量数目的5～10倍，本研究共涉及19个条目，估计样本量为95～190例。考虑到样本回收中的遗失和无效问卷，再扩大20%，即样本量114～228例。本研究符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述；计数资料以频数和百分比描述。通过探索性因子分析，确定围手术期各个时间点存在的症状群种类及构成。假设检验均为双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

1.5   伦理审查

本研究已通过国家癌症中心伦理委员会审查，审批号：NCC2017-YZ-009。

2 结果

2.1   患者的基本资料

本研究共选取200例肺肿物患者作为初始调查对象，于T1时发放纸质调查问卷，术后排除4例患者，包括1例良性患者，1例癌前病变者，1例术中转开胸者，1例术后转ICU者。问卷回收后数据填写不全或有明显错误的问卷共4份，最终回收有效问卷192份，有效回收率96%。纳入的192例肺癌患者中男59例、女133例，年龄（55.68±11.01）岁。其中行VATS肺楔形切除术者26例、VATS肺段切除术者47例、VATS肺叶切除术者108例，同侧VATS肺楔形切除+肺段切除术者5例，同侧VATS肺楔形切除+肺叶切除术者5例，同侧VATS肺段切除术+肺叶切除术者1例。患者一般资料见表1。

2.2   肺癌患者围手术期症状发生率及严重程度

当MDASI评分≥1分时认为该症状存在，本研究结果显示肺癌患者围手术期各个时间点的症状数量均为19个。术前呕吐、麻木感及咳血3种症状发生率＜15%，其余症状中睡眠不安、健忘、疲倦的发生率分别为47.9%、42.2%、39.1%，位居前3位；症状严重程度得分最高的为疼痛3.50（2.00，6.75）分。术后1～2 d及出院当天所有症状的发生率均＞15%，术后1～2 d疼痛、疲倦、咳嗽发生率分别为98.4%、91.7%、91.7%，位居前3位，而症状严重程度得分前3位的分别为疼痛、疲倦和睡眠不安。出院当天疼痛、咳嗽、气促发生率分别为92.2%、85.4%、81.2%，位居前3位，而症状严重程度得分前3位的分别为疼痛、疲倦、睡眠不安。出院后2周发生率≥15%的症状有6个，其严重程度得分由高到低依次为气促、疼痛、咳嗽、疲倦、咳痰和胸闷；见表2、图1。

图1　肺癌患者围手术期症状发生率

T1：入院当天；T2：术后1～2 d；T3：出院当天；T4：出院后 2 周

2.3   肺癌患者围手术期症状群种类分析

探索性因子分析采用主轴因子法和最大斜交旋转法。提取原则：（1）因子载荷率≥0.4；（2）发生率≥15%[13]；（3）因子个数＞1。术前、出院后2周分别提取出2个症状群，分别为因子1和因子2，累积方差贡献率分别为65.133%、48.750%。术后1～2 d、出院当天分别提取出3个症状群，分别为因子1、因子2和因子3，累积方差贡献率分别为68.674%、64.882%。围手术期各个时间点症状群名称、群内症状组成及因子负荷矩阵见表3。围手术期症状群的构成及变化规律见表4。

３ 讨论

3.1   肺癌患者围手术期症状分布特点

肺癌患者术前所有症状的发生率均＜50%，这与胸腔镜肺手术患者早期症状不明显有关。临床工作中发现，多数患者表示并未有任何不适症状，体检后或其他疾病辅助检查时才得知肺部存在肿物[4]。本研究指出，肺癌患者术前发生率最高的症状为睡眠不安（47.9%），原因可能为：住院环境陌生；社会角色的转变；缺乏疾病相关知识以及对于手术、预后及医疗费用的担心[14]。这提示入院时及术前，医务人员应把如何缓解患者情绪/心理-睡眠障碍症状群作为症状管理的重点。术后1～2 d所有症状的发生率均＞50%，这与手术创伤及应激反应等有关。本研究结果显示，疼痛、疲倦是肺癌患者术后1～2 d发生率及严重程度占前2位的症状，与既往研究[15]结果一致。术后疼痛、疲倦发生的原因可能为：肿瘤细胞异常生长刺激机体产生免疫反应，释放炎症因子；术后伤口周围及患侧肋间疼痛明显，可引起患者活动耐力降低[16]。这提示医护人员应高度重视并及时评估患者疼痛状况，根据评分给予有效干预，缓解疼痛，如改变体位、深呼吸、听音乐、给予情感支持、药物治疗等，从而改善患者的疲乏状态。出院时所有症状的发生率及严重程度均较术后有所下降，这与疾病康复及住院期间的医疗护理干预有关。出院时患者以疼痛、咳嗽发生最为显著，这提示出院时针对镇痛和止咳的健康宣教及出院带药的必要性。出院后2周气促最为显著，其他症状的发生率均有所下降，但疼痛及咳嗽仍在50%以上，而疲倦、咳痰和胸闷在患者出院后2周依然存在。因此，仅关注该类患者住院期间的治疗及护理还远远不够，医务人员应完善患者出院后2周的延续护理及症状管理，如建立患者健康档案，按时回访、随访，及时督促患者复查，按时治疗，提高患者自我管理能力。

3.2   肺癌患者围手术期症状群的构成及动态变化规律

肺癌患者围手术期共出现4种症状群，根据文献[8,16-17]资料分别称为疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群、胃肠道症状群、呼吸道症状群及情绪/心理症状群。呼吸道症状群存在于围手术期的各个阶段，术前由咳嗽、咳痰构成，术后1～2 d及出院当天由咳嗽、咳痰和咳血构成，出院后2周由咳嗽、咳痰、胸闷和气促构成。分析原因：肺癌细胞可以分泌黏液，同时肿瘤异常扩张及肿瘤表面出血均可使黏膜受到刺激，当侵犯胸膜时可造成阻塞性肺炎或腹水，导致患者产生咳嗽、咳痰甚至咯血等症状[18]。因此肺癌患者住院期间呼吸道症状的管理必不可少，如指导患者术前戒烟，教会患者正确腹式呼吸和有效咳嗽的方法；术后及时评估患者咳嗽、咳痰情况，遵医嘱给予低流量吸氧以保证氧供，同时密切关注患者的指脉氧饱和度，定时进行雾化吸入，必要时拍背咳痰等促进痰液排出[15]。而出院后2周患者仍存在胸闷和气促，则提示出院后的延续护理也至关重要，如指导患者进行适当活动（如散步、吹气球等），锻炼心肺功能，从而改善出院后2周胸闷、气促的症状。胃肠道症状群从术前持续到出院当天，出院后2周消失。术前由便秘、体重下降等构成，术后1～2 d及出院当天由食欲下降、恶心、呕吐及体重下降构成。分析原因：术前患者入院时间短、对环境感到陌生，且容易精神紧张，经常出现便秘等症状，因此应关注患者排便情况，遵医嘱给予药物辅助通便，如开塞露等。术中手术应激、术后麻醉副作用、卧床活动减少及药物刺激等均可使患者出现恶心、呕吐、食欲下降等症状[19]，进而导致患者体重下降。目前，胃肠道症状普遍受到重视，消化道药物迅速发展，住院期间的积极预防、治疗及护理在缓解消化道症状上效果显著。情绪/心理症状群从术前持续到出院当天。本研究结果显示，术前由苦恼、悲伤构成，术后1～2 d和出院当天主要表现为悲伤，随着患者顺利出院，此症状群也逐渐消失。研究[20]指出，在疾病进展及治疗的过程中肺癌患者该症状群内症状组成、发生率及严重程度均呈现动态变化。医护人员应注意倾听患者主诉，及时发现患者的不良情绪，了解产生情绪的主要原因，给予相应的健康教育。以往研究[21]显示，与其他类型癌症患者相比，疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群是肺癌患者最主要的症状群，易使患者产生不良的身心体验，严重时会导致相关治疗被迫中断。而本研究显示，从单个症状的发生来讲，疼痛、疲倦、睡眠障碍（睡眠不安和嗜睡）在围手术期各个阶段均存在，但仅在出院当天及出院后2周以疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群的形式出现。分析原因：术前、术后住院期间基于指南的症状群管理方案的实施，如世界卫生组织三阶梯止痛药的使用、疼痛知识及应对措施的健康宣教、倾听患者主诉、协助患者采取舒适体位及集中操作等护理措施的实施对肿瘤疼痛及手术应激疼痛的控制等起到较好的作用[22]。出院当天随着胸腔引流管的拔除及出院后的不确定性使得患者出现该症状群。2018年，米雪等[22]基于指南编写了肺癌患者疲乏、疼痛、睡眠障碍症状群的管理手册，经过症状群管理方案的实施，此症状群得到有效缓解，从而提高了肺癌患者生活质量[23]。

肺癌患者围手术期症状负担较重，各个时间点的症状发生率、严重程度及存在的症状群种类不同，群内症状呈动态变化，但症状群具有相对稳定性。对肺癌患者进行症状群管理有利于降低患者相关症状发生率，减轻症状严重程度及对日常生活干扰程度，从而提高患者的生活质量。因此，医务人员应高度重视并持续监测肺癌患者围手术期症状群的连续动态变化，提前做好相关宣教及护理，并根据症状群评估结果制定连续的个性化预见性护理措施，及时调整症状群管理方案。受研究时间、研究经费及调查对象可及性等条件限制，本研究仅选取1家三甲肿瘤专科医院患者作为研究对象，样本缺乏代表性。建议今后按照医院等级和专业性质等选取包括肿瘤专科医院和综合性医院在内的各级医院肺癌患者进行调查研究。

利益冲突：无。

作者贡献：刘燕负责研究设计，修改论文，质量控制及审校，对文章整体内容负责；张欢欢负责研究实施，数据收集整理，统计分析，论文撰写与修订；张娜负责研究设计，数据收集与整理，质量控制，审校与论文修订。