摘  要 

目的　整合分析1990—2019年中国饮酒所致食管癌的疾病负担及男女差异，并预测2020—2029年疾病负担变化趋势，以完善其防治策略。方法　从2019全球疾病负担（GBD）数据库提取并整合分析中国1990—2019年饮酒所致食管癌的疾病负担数据，利用Joinpoint 4.9.1.0 软件通过Joinpoint回归模型分析相应的变化趋势。利用灰色预测模型［GM（1，1）］预测2020—2029年中国饮酒所致食管癌的疾病负担状况。结果　2019年中国归因于吸烟、饮酒、高体重指数、水果和蔬菜摄入不足的食管癌分别占2019年食管癌死亡数的第1～5位。从性别上看，2019年男性的死亡例数和标化死亡率分别是女性的 18.97 倍和 20.00 倍；2019年男性的伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）数和标化DALYs率分别是女性的 33.08倍和 24.78 倍，提示中国男性饮酒所致食管癌的疾病负担更重。1990—2019年中国饮酒所致食管癌的死亡例数和DALYs数的平均年度变化百分比（annual average percentage change，AAPC）分别为 2.08%、1.63%，均呈不断上升趋势，变化趋势有统计学意义（P均<0.05）。1990—2019年标化死亡率和标化DALYs率的AAPC值分别为 –0.92%、–1.23%，呈不断下降趋势，变化趋势有统计学意义（P均<0.05）。1990—2019年各年龄组人群中，≥55岁人群是疾病负担的主要群体。灰色预测模型显示，至2029年总体标化死亡率和标化DALYs率分别下降至2.94/10万和67.94/10万，女性的下降程度大于男性。结论　近30年来，中国饮酒所致食管癌的疾病负担虽有所减轻，但相较于食管癌整体的疾病负担下降程度仍较低，且男性疾病负担远高于女性。针对男性和老年人口重点防治仍是中国饮酒所致食管癌需要面临的主要问题。

正  文

食管癌（esophagus cancer，EC）是上皮来源最常见的消化道恶性肿瘤之一[1]。全球超过80% EC的病理分型是鳞状细胞癌，尤其是在亚洲国家。据2020年全球癌症数据[2]显示，全球EC新发病例60.41万例，死亡病例54.41万例，居全球所有肿瘤新发例数的第8位和死亡例数的第6位；其中，一半以上的EC新发和死亡病例来自中国。在中国，EC新发病例32.4万例，死亡病例30.10万例，位居全球所有肿瘤新发例数第6位，死亡例数的第4位[3]。既往研究[4]显示，吸烟、饮酒、高体重指数（body mass index，BMI）、水果和蔬菜摄入不足是EC最常见的几种风险因素。其中饮酒以33.8%占比高居第2位，是EC重要的风险因素之一。全球范围内饮酒人数超过20亿，每年约有280万人死于酒精使用[5]。2019年，中国饮酒致死人数超过50万人，较1990年增长1.44倍，是中国居民死亡风险因素的第3位[6-7]。由此可见，中国饮酒所致EC疾病负担形势严峻，饮酒所致EC的预防和控制仍然是一个重要的公共卫生问题。

1 资料与方法

1.1   数据来源

本研究中的疾病负担数据来源于2019全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）数据库，其评估200多个国家和地区因300多种疾病和伤害导致的发病率、患病率、死亡率、伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）以及对应的年龄标化率[8]。该数据库中EC风险因素超过40种，本研究提取了1990—2019年中国饮酒所致EC的死亡率、DALYs及其标化率等数据，相应数据使用GBD 2019全球标准人口进行年龄标化[9]。分析不同风险因素、不同性别、不同年龄阶段的疾病负担和变化趋势。预测所用人口数从数据库网站截取。

1.2   灰色预测模型

基于1990—2019年中国饮酒所致EC的疾病负担数据，使用R 4.3.1软件建立灰色预测模型［GM（1，1）］，运用GM（1，1）对2020—2029年中国饮酒所致EC的疾病负担进行预测分析[10]。

1.3   统计学分析

采用Excel 2020软件对死亡率、DALYs及其标化率等数据进行整合分析，用变化率衡量变化幅度，变化率=（2019年指标–1990年指标）/1990年指标。年龄分段标准为：30～34、35～39、40～44、45～49、50～54、55～59、60～64、65～69、70～74、 75～79、80～84、85～89、90～94和＞94岁[11]。采用Joinpoint 4.9.1.0软件计算标化死亡率和标化DALYs率的年度变化百分比 （annual percentage change，APC）、平均年度变化百分比（annual average percentage change，AAPC）及其95%可信区间（confidence internal，CI），进行变化趋势分析，当APC、AAPC>0时，表明存在上升趋势，反之说明存在下降趋势[12-13]。双侧检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1   1990—2019年中国食管癌的死亡趋势

按死亡人数来看，2019年中国EC风险因素中，吸烟高居第1位（12.39万），其次为饮酒（6.19万）、高BMI（3.62万）、水果（1.95万）和蔬菜（0.10万）摄入不足；见图1a。

图1　1990—2019年中国归因于各类风险因素的食管癌死亡数变化趋势

a：总体死亡数；b：男性死亡数；c：女性死亡数；BMI：体重指数

2019年中国男性EC风险因素，吸烟高居第1位（11.71万），其次为饮酒（5.88万）、高BMI（2.78万）、水果（1.52万）和蔬菜（0.08万）摄入不足；见图1b。

2019年中国女性EC风险因素，高BMI高居第1位（0.83万），其次为吸烟（0.62万）、水果摄入不足（0.44万）、饮酒（0.31万）和蔬菜摄入不足（0.03万）；见图1c。由此可知，吸烟、饮酒和高BMI中国EC患者的疾病负担仍较重，需更有针对性地制定防治策略以减轻其疾病负担。

2.2   1990—2019年中国饮酒所致食管癌的疾病负担趋势的Joinpoint分析

1990—2019年中国饮酒所致EC的总体死亡数和DALYs数从3.39万和93.40万人年上升至6.19万和151.26万人年。2019年的死亡数和DALYs数分别是1990年的1.83倍和1.62倍；标化死亡率和标化DALYs率由3.95/10万和101.36/10万下降到3.04/10万和71.39/10万。1990年的标化死亡率和标化DALYs率分别是2019年的1.30倍和1.42倍；见图2。

图2　1990—2019年中国饮酒所致食管癌的死亡趋势

a：死亡例数；b：DALYs数；c：标化死亡率；d：标化DALYs率；DALYs：伤残调整寿命年

1990—2019 年饮酒所致EC的男性死亡例数从3.14万上升至5.88万，标化死亡率从7.69/10 万下降至6.20/10 万。女性的死亡例数从 0.24 万上升至0.31万，标化死亡率从 0.63/10 万下降至0.31/10 万。2019年男性死亡例数和标化死亡率是女性的 18.97 倍和 20.00 倍。1990—2019 年饮酒所致EC的男性DALYs数从111.97万人年上升至198.15万人年，标化DALYs率从191.57/10 万下降至141.01/10 万；女性DALYs数从 5.57万人年上升至5.99万人年，标化DALYs率从 12.72/10 万下降至5.69/10 万。2019年男性的DALYs数和标化DALYs率是女性的 33.08倍和 24.78 倍；见图2。

2.3   1990—2019年中国饮酒所致食管癌的标化死亡率、标化DALYs率的Joinpoint分析

1990—2019 年中国饮酒所致 EC 死亡例数的 AAPC 为 2.08%，呈不断上升趋势，变化趋势有统计学意义（P<0.05）。1990—2019 年中国饮酒所致 EC 的标化死亡率的总体、男性、女性的 AAPC 值分别为–0.92%、–0.80%、–2.27%，总体呈下降趋势，女性的下降幅度是男性的2.84倍；1990—2019 年中国饮酒所致 EC 的标化死亡率的 APC 值显示，1999—2004 年的标化死亡率呈上升趋势，APC 值为 2.15%；1990—1992 年、2017—2019 年变化趋势无统计学意义（P>0.05）；1993—1998年、2005—2011 年和 2012—2016 年的标化死亡率呈下降趋势，APC 值分别为 –0.59%、–3.10%、–3.42%，变化趋势有统计学意义（P<0.05）；见表1。

1990—2019年中国饮酒所致EC的 DALYs 数的 AAPC 为 1.63%，呈不断上升趋势，变化趋势有统计学意义（P<0.05）。1990—2019 年中国饮酒所致EC的标化DALYs 率的总体、男性、女性的AAPC值分别为–1.23%、–1.09%、–2.74%，总体呈下降趋势，女性下降幅度是男性的2.51倍。1990—2019 年中国饮酒所致 EC 的标化 DALYs 率的 APC 值显示，1999—2004年的标化DALYs 率呈上升趋势，APC 值为2.17%；1990—1993年、2017—2019 年变化趋势无统计学意义（P>0.05）；1994—1998 年、2005—2010 年、2011—2016 年的标化DALYs率呈下降趋势，APC 值分别为 –0.93%、–3.62%、–3.84%，变化趋势有统计学意义（P<0.05）；见表1。

2.4   2019年中国饮酒所致食管癌不同年龄组别的死亡情况、疾病负担

2019年中国饮酒所致EC的死亡例数在65～69岁年龄组中上升至顶点，而 DALYs数在60～64岁的年龄组中升至顶点，男性的死亡数和DALYs数远高于女性，65～69岁年龄组男性死亡例数是该组女性的22.34倍，60～64岁组男性DALYs数是该组女性的30.75倍。2019年中国饮酒所致EC的死亡率在90～94岁年龄组中达到最高峰，DALYs率在70～74岁年龄组中达到最高峰，随后开始下降，且男性死亡率和DALYs率远高于女性，90～94岁年龄组男性的死亡率是该组女性的13.42倍，70～74岁年龄组男性DALYs率是该组女性的16.52倍；见图3。

图3　1990—2019年中国饮酒所致食管癌不同性别、年龄分组死亡趋势

a：死亡数；b：死亡率；c：DALYs数；d：DALYs率；DALYs：伤残调整寿命年

2.5   2020—2029年中国饮酒所致食管癌死亡数、DALYs数、标化死亡率与标化DALYs率的预测

利用1990—2019年中国饮酒所致EC的标化死亡率以及标化DALYs率，用R 4.3.1软件建立灰色预测GM（1，1）模型，结果显示死亡数（C=0.41，P=0.93）、DALYs数（C=0.55，P=0.83）、标化死亡率（C=0.60，P=0.73）、标化DALYs率（C=0.60，P=0.77）预测模型精度均较高。灰色预测模型预测结果显示，2020—2029年中国饮酒所致EC疾病死亡数和DALYs数呈上升趋势，标化发病率和标化DALYs率呈下降趋势。至2029年，中国饮酒所致EC的死亡数为7.41万例、DALYs数为177.36万人年（分别是2019年的1.20倍、1.17倍），女性2020—2029年的死亡数和DALYs数无法精准预测（小误差概率P<0.70）。2029年中国饮酒所致EC的标化死亡率为2.94/10万，标化DALYs率为67.94/10万（分别较2019年下降1.03倍、1.05倍），女性标化死亡率、标化DALYs率的下降程度均大于男性；见图4、表2。

图4　2019—2029年中国饮酒所致食管癌的死亡趋势预测

a：死亡数；b：DALYs数；c：标化死亡率；d：标化DALYs率；DALYs：伤残调整寿命年

３ 讨论

在本研究中，我们利用2019 GBD最新的数据，对中国近30年来饮酒所致EC的发病趋势做了更加全面分析。本研究发现，截至2019年，中国饮酒所致EC的死亡例数、DALYs数（6.19万例和151.26万人年）均高于1990年死亡数、DALYs数（3.39万、93.40万人年），至2019年，死亡例数和DALYs数分别增加了82.60%、61.95%。虽然死亡例数和DALYs数呈逐年上升趋势，但死亡率、DALYs率经标化以后，2019年中国饮酒所致EC的标化死亡率、标化DALYs率（3.04/10万、71.39/10万）低于1990年的标化死亡率、标化DALYs率（3.95/10万、101.36/10万），标化死亡率和标化DALYs率分别下降了22.97%、29.56%。这个数据符合我国EC的整体变化趋势。有研究[14]表明1990—2019年中国EC的死亡例数和DALYs数相对增加了45.70%、28.17%，标化死亡率和标化DALYs率相对减少了40.46%、45.26%。这说明相较于整体EC的疾病负担，中国饮酒所致EC的疾病负担有一定的下降趋势，但基于中国庞大的人口基数，疾病负担仍然较重。这可能与中国老年人口的增加、社会经济的增长、居高不下的饮酒率相关。

有研究[15-17]表明，在35个部位的癌症中，有32种部位癌症男性患者的发病率高于女性，15个部位的发病率差异在2倍以上，5个部位的发病率差异在4倍以上。目前开展的多项研究[18]表明男性EC死亡率远高于女性。本研究显示1990—2019年男性饮酒所致EC的死亡例数、DALYs数、标化死亡率、标化DALYs率远高于女性，这与之前的研究结果一致。这可能是因为男性EC患者在诊断时比女性有更多的合并症，其次男性EC患者的饮酒率高于女性，除此之外女性有更强的健康意识，且女性纠正不良生活习惯的意识也强于男性，这可能是导致男性EC患者高死亡率的主要原因[19-20]。

截至2019年，我们在≥55岁的老年人群中，观察到持续的高死亡率和DALYs率，可能与老年人群长时间暴露于各种危险因素，各种危害继而累加，机体生理功能退化和免疫水平降低有一定关联，这一发现与既往研究[21]结果一致。提示了人口老龄化将会成为中国饮酒所致EC疾病负担的重要影响因素。在中国饮酒所致EC的患者中，70～74岁的老年人DALYs率达到峰值，随着年龄的增长，中国饮酒所致EC患者的预后将会更差[22]。这提示年龄可能是中国饮酒所致EC的独立危险因素。基于此，中国应该在老年人群饮酒所致EC的早期预防、早期诊断、早期治疗等方面加强管理，更有针对性地制定和改进中国饮酒所致EC的预防、诊断和治疗策略，以减轻中国饮酒所致EC患者的疾病负担[23]。

有研究[24]表明在全世界范围内，饮酒所致EC的死亡率以及DALYs率在过去30年中有所增加。我们通过灰色预测模型预测2020—2029年中国饮酒所致EC的死亡例数、DALYs数、标化死亡率以及标化DALYs率，发现2029年中国饮酒所致EC的死亡例数和DALYs数远高于2019年；标化死亡率、标化DALYs率远低于2019年，女性患者标化死亡率和标化DALYs率的下降程度大于男性。这可能与中国经济的增长、人口的增加、生活习惯的改变如饮食结构和营养条件的改变和诊治筛查工具的更新换代有关。需要更有针对性地改进中国饮酒所致EC的控制和预防策略，从而减少其引起的负面健康结果[23]。

本研究存在一定的局限性。首先，2019 GBD 使用多种数学模型对疾病负担和变化趋势进行估计，可能与实际情况存在出入；其次，未能详细讨论中国各省份、地区间存在的差异。

综上所述，1990—2019年中国饮酒所致EC的疾病负担有所减轻，但因为人口老龄化、性别差异、生活习惯改变等原因，未来10年中国饮酒所致EC的死亡例数将达到7.41万，DALYs数将达到177.36万人年。饮酒仍是中国EC高死亡率的重要危险因素。其次日益加重的人口老龄化也是中国EC患者高死亡率的重要原因。因此，科学合理地控制酒精的摄入量，制定合适的指导摄入量对中国EC的防治具有重要意义。针对男性和老年人群，应重点开展癌症预防宣传活动，并制定针对性的防治措施，以提高公众对癌症预防的关注。

利益冲突：无。

作者贡献：胡守财、杨成龙负责论文的设计和撰写，数据处理与分析；马浩天、胡尕伟负责论文审核和修改；陶堰成负责英文部分润色，数据整理与分析；李庆新、胡尕伟负责论文设计与审核。