上期评论区有同学留言出一期肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素的异同。这三种经典的儿茶酚胺类药物，虽然结构相似，但临床应用却各有特色。今天查了些文献，来梳理一下这三种药物的异同点。（文中有图表）

药理学：受体亲和力决定临床效应

化学结构与受体选择性

这三种药物都属于儿茶酚胺家族，分子结构上都含有儿茶酚核心结构，但侧链的细微差别决定了它们截然不同的药理学特性。

肾上腺素作为内源性激素，对α1、α2、β1、β2受体都有较强的亲和力，可以说是一个"全能选手"。在低剂量时主要激活β受体，表现为正性肌力作用和血管舒张；高剂量时α受体效应占主导，产生强烈的血管收缩作用。

去甲肾上腺素主要激活α1和β1受体，对β2受体亲和力很低。这使得它成为理想的血管收缩剂，同时具有一定的正性肌力作用。临床上我们常说去甲肾上腺素是"强效的血管收缩剂为主，兼有正性肌力作用"，这个说法基本准确。

异丙肾上腺素则主要作用于β1和β2受体，几乎不激活α受体。因此它的主要作用是增强心肌收缩力和心率，同时舒张血管，这种特性使其在某些特殊情况下不可替代。

💡 笔者提示

记住一个简单的口诀：肾上腺素"全激活"，去甲肾上腺素"强收缩"，异丙肾上腺素"纯兴奋"。很多住院医师容易混淆这三种药物的受体选择性，建议结合具体的血流动力学参数来记忆。

血流动力学效应对比

从血流动力学角度来看，三种药物的效应模式存在显著差异：

• 心率：异丙肾上腺素 > 肾上腺素 > 去甲肾上腺素

• 心肌收缩力：肾上腺素 ≈ 异丙肾上腺素 > 去甲肾上腺素

• 外周血管阻力：去甲肾上腺素 > 肾上腺素 > 异丙肾上腺素

• 血压提升效果：去甲肾上腺素 > 肾上腺素 >> 异丙肾上腺素

临床应用选择策略

心脏骤停复苏

在心肺复苏领域，肾上腺素始终占据着核心地位。2020年AHA心肺复苏指南明确推荐肾上腺素作为心脏骤停的一线用药，标准剂量为1mg静脉推注，每3-5分钟重复给药。

其实这个推荐是有充分理论基础的。肾上腺素的α效应能够增加冠脉和脑血管的灌注压，而β效应则有助于恢复自主循环后的心功能维持。虽然有研究质疑大剂量肾上腺素可能增加神经系统并发症，但目前的证据仍支持标准剂量肾上腺素的应用。

脓毒性休克管理

去甲肾上腺素在脓毒性休克治疗中的地位已经确立。2021年国际脓毒症指南强烈推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管活性药物。这个推荐主要基于SOAP II研究的结果，该研究显示虽然两组28天死亡率无显著差异，但去甲肾上腺素组心律失常发生率明显更低（12.4% vs 24.1%），安全性更好，这成为当前指南推荐的重要依据。

去甲肾上腺素的起始剂量通常为0.05-0.1 μg/kg/min，根据血压反应调整至0.1-0.5 μg/kg/min。在实际临床中，我们经常需要联合其他药物，比如在心功能不全时加用多巴酚丁胺。

💡 笔者提示

脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素时，建议同时监测乳酸清除率和尿量。单纯追求血压达标而忽视组织灌注是常见误区。另外，对于年轻患者，去甲肾上腺素的血管收缩效应可能过强，需要密切观察外周循环情况。

心源性休克处理

心源性休克的血管活性药物选择相对复杂。根据最新的ESC心源性休克指南，去甲肾上腺素因其对心肌耗氧量影响相对较小，通常是心源性休克升压的首选药物。当患者主要表现为低血压伴心功能不全时，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺往往是更安全的选择。

肾上腺素虽然既能提升血压又能改善心肌收缩力，但需要注意的是，它会显著增加心肌耗氧量，且可能与更多不良反应（如乳酸酸中毒、心律失常）相关。对于急性心肌梗死后的心源性休克患者，这可能扩大梗死面积，因此使用时需要更加谨慎。

特殊心律失常处理

异丙肾上腺素现在主要用于症状性心动过缓、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂中毒等特殊情况，而非常规的心脏骤停复苏。在心脏电生理检查中，异丙肾上腺素仍是诱发某些类型室上性心动过速和遗传性室性心律失常（如CPVT）的常用药物。

此外，在等待临时起搏器植入期间，异丙肾上腺素可作为药物性起搏的选择。

剂量与给药方式

标准剂量范围

不同药物的临床剂量差异很大，这主要与其受体亲和力和药代动力学特点相关：

肾上腺素：

• 心脏骤停：1mg IV push，每3-5分钟重复

• 过敏性休克：0.3-0.5mg肌注，必要时15分钟后重复

• 持续输注：通常从0.05-0.1 μg/kg/min开始，根据血流动力学反应逐渐上调，可至0.5-2 μg/kg/min或更高

去甲肾上腺素：

• 起始剂量：0.05-0.1 μg/kg/min

• 维持剂量：0.1-0.5 μg/kg/min

• 最大剂量：无绝对上限，需根据血压反应调整。但剂量超过1-2 μg/kg/min时，应强烈考虑联合其他血管活性药物（如血管加压素），并重新评估容量状态和心功能

异丙肾上腺素：

• 用于药物中毒或难治性心动过缓等情况：2-10 μg/min持续输注

• 房室传导阻滞：1-5 μg/min

💡 笔者提示

这些药物都需要通过中心静脉给药，外周静脉给药容易造成局部组织坏死。在基层医院可能缺乏中心静脉条件时，建议选择最粗大的外周静脉，并严密观察局部情况。另外，配置时要注意避光保存，肾上腺素和去甲肾上腺素在光照下容易氧化失效。

给药途径与注意事项

三种药物都主要通过静脉途径给药，但在特殊情况下给药途径可能有所不同。肾上腺素在过敏性休克时可以肌注给药，这在院前急救中很有意义。

配置浓度方面，常用标准为：

• 肾上腺素：1mg加入250ml生理盐水（4 μg/ml）或4mg加入250ml生理盐水（16 μg/ml）

• 去甲肾上腺素：4mg加入250ml 5%葡萄糖（16 μg/ml）

• 异丙肾上腺素：1mg加入250ml 5%葡萄糖（4 μg/ml）

值得注意的是，去甲肾上腺素的药品说明书通常推荐使用5%葡萄糖注射液配置，以保持最佳化学稳定性。如需使用生理盐水配置，应短时间内使用完毕。

用药选择策略

血流动力学指导原则

在实际临床工作中，选择哪种儿茶酚胺类药物应该基于患者的具体血流动力学状态：

低血压+心功能正常：首选去甲肾上腺素。这种情况多见于脓毒性休克早期或神经源性休克，主要问题是血管张力丧失。

低血压+心功能不全：可考虑去甲肾上腺素联合正性肌力药物，或在特殊情况下使用肾上腺素，但需要权衡升压效果和心肌耗氧量增加的风险。

心率过缓+血压偏低：异丙肾上腺素可能有独特优势，特别是在等待临时起搏器植入期间。

心脏骤停：无论什么类型，肾上腺素都是标准选择，这已经得到广泛验证。

临床中还有一个有趣的现象，就是不同科室医生对这些药物的使用习惯可能存在差异。急诊科医生更偏爱肾上腺素的"全能"特性，ICU医生则更喜欢去甲肾上腺素的"专一"效果，心内科医生在某些情况下会选择异丙肾上腺素。

联合用药策略

单一药物往往难以满足复杂的临床需求，合理的药物联合是现代重症医学的特色。常见的联合方案包括：

• 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺：适用于心源性休克，既保证血压又改善心功能

• 去甲肾上腺素+左西孟旦：在欧洲广泛应用于心源性休克，左西孟旦的钙增敏作用不增加心肌耗氧量

• 肾上腺素+血管加压素：难治性休克的二线选择

• 去甲肾上腺素+米力农：心功能不全伴外周血管阻力降低

💡 笔者提示

联合用药时要特别注意药物相互作用。比如同时使用两种正性肌力药物可能导致严重心律失常，特别是在电解质紊乱的情况下。建议制定标准的给药流程，避免在抢救时出现用药混乱。

最新的研究表明，早期的血管活性药物干预可能比传统认为的更加重要。2023年的一项荟萃分析显示，在充分液体复苏的基础上早期使用去甲肾上腺素（1小时内）可能改善脓毒性休克患者的预后。这提示我们在临床实践中应该更加积极地使用这些药物，而不是等到患者病情恶化后才考虑。

不良反应与禁忌症

常见不良反应谱

三种药物的不良反应模式与其受体选择性密切相关。肾上腺素的不良反应最为复杂，包括心律失常、高血压危象、急性肺水肿等。特别需要注意的是，肾上腺素可能引起"反常性低血压"，这是由于高剂量时β2受体激活导致的血管舒张效应。

去甲肾上腺素的不良反应主要集中在外周血管收缩方面，包括肢端坏死、肾功能损害等。现在有证据表明，合理剂量的去甲肾上腺素实际上可能改善肾血流量，这与以前的认识有所不同。

异丙肾上腺素最突出的问题是心律失常风险，特别是在冠心病患者中使用时需要格外谨慎。

特殊人群用药考虑

妊娠期患者：肾上腺素在妊娠期相对安全，是过敏性休克的首选药物。去甲肾上腺素可能影响胎盘血流，需要权衡利弊。

老年患者：由于心血管系统储备功能下降，老年患者对儿茶酚胺类药物更为敏感，建议从低剂量开始，密切监测。

冠心病患者：所有三种药物都会增加心肌耗氧量，需要在抢救生命和保护心肌之间找到平衡点。

总结

肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素这三种经典的儿茶酚胺类药物，在现代急救和重症医学中仍占据着不可替代的地位。它们的核心差异在于受体选择性不同，从而决定了各自独特的临床应用场景。

去甲肾上腺素凭借其强大而相对专一的血管收缩作用，已经成为脓毒性休克和心源性休克的一线用药；肾上腺素作为"全能型选手"，在心脏骤停复苏和过敏性休克中发挥着核心作用；异丙肾上腺素虽然应用范围相对较窄，但在特定的心律失常处理中仍有其独特价值。