8月29日，《2025年ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》重磅发布，标志着对这一复杂疾病的认识和治疗策略达到了新的高度。本期我们主要介绍新版指南的重点更新，后续会通过专栏形式对指南进行详细解读。

冠心病诊断策略更新

CT冠脉造影地位提升

对于考虑行TAVI的候选者，如果术前心脏CT血管造影图像质量足够高，能够排除显著冠状动脉疾病，应考虑省略侵入性冠脉造影（IIa B类推荐）。这一推荐基于多项研究显示，在老年TAVI候选者中，CT冠脉造影具有较高的敏感性（95%-97%）。

PCI指征的精确化

对于主要指征为TAVI且合并参考管径≥2.5mm血管狭窄≥90%的患者，应考虑进行PCI（IIa B类推荐）。这一推荐来源于NOTION-3研究，该研究显示PCI策略可降低复合终点事件风险。

主动脉瓣疾病适应证扩展

无症状重度主动脉瓣狭窄的积极干预

对于经正常运动试验证实确实无症状的重度高梯度主动脉瓣狭窄患者，如果手术风险较低，干预可作为密切监护的替代方案（IIa A类推荐）。这一推荐基于EARLY TAVR、RECOVERY和AVATAR等研究的荟萃分析结果。

二叶瓣狭窄首次获得TAVI推荐

对于外科手术风险增高的重度二叶式主动脉瓣狭窄患者，如果解剖结构合适，可考虑TAVI治疗（IIb B类推荐）。二叶瓣的复杂解剖特征要求在经验丰富的中心进行，并需要仔细的解剖学评估。

主动脉瓣反流的经导管治疗

对于经心脏团队评估不适合手术的症状性重度主动脉瓣反流患者，如果解剖结构适宜，可考虑TAVI治疗（IIb B类推荐）。目前专用器械的应用可降低瓣膜移位和残余反流的风险。

混合性主动脉瓣病变获得明确指征

推荐对症状性中度混合性主动脉瓣狭窄和中度反流、平均跨瓣压差≥40 mmHg或Vmax≥4.0 m/s的患者进行干预（I B类推荐）。对于无症状患者，如果Vmax≥4.0 m/s且LVEF<50%（非其他心脏疾病所致），也推荐干预（I C类推荐）。

二尖瓣疾病治疗策略的精细化

原发性二尖瓣反流干预指征优化

对于低风险无症状重度原发性二尖瓣反流且无左心室功能不全的患者，当预期修复效果持久时，如满足以下至少三项标准，推荐外科二尖瓣修复（I B类推荐）：

• 心房颤动

• 静息时肺动脉收缩压>50 mmHg

• 左心房扩大（LAVI≥60 mL/m²或左心房内径≥55 mm）

• 伴发中度以上继发性三尖瓣反流

微创二尖瓣手术获得认可

在有经验的中心，可考虑微创二尖瓣手术以缩短住院时间并加速康复（IIb B类推荐）。

继发性二尖瓣反流的分型治疗

房性继发性二尖瓣反流首次获得明确治疗推荐：

• 在最佳药物治疗基础上，对症状性重度房性SMR患者，应考虑二尖瓣手术、外科房颤消融（如有指征）和左心耳封堵（IIa B类推荐）

• 对于不适合手术的症状性重度房性SMR患者，经药物治疗优化（包括节律控制）后，可考虑TEER（IIb B类推荐）

室性继发性二尖瓣反流的TEER适应证得到强化，对于合并CABG的中度SMR患者可考虑二尖瓣手术（IIb B类推荐）。

瓣环钙化的经导管治疗突破

对于广泛二尖瓣瓣环钙化合并严重二尖瓣功能不全的症状性患者，在具有复杂二尖瓣手术和经导管介入专业经验的心脏瓣膜中心可考虑TMVI（IIb C类推荐）。

三尖瓣疾病评估标准化

多学科评估成为核心

推荐对重度三尖瓣反流患者在干预前由多学科心脏团队仔细评估三尖瓣反流病因、疾病分期、患者手术风险和恢复可能性（I C类推荐）。这一推荐强调了三尖瓣疾病治疗决策的复杂性。

同期手术指征明确

对于接受其他瓣膜手术的重度二尖瓣反流患者，推荐同期行二尖瓣手术（I C类推荐）。

人工瓣膜抗栓治疗

机械瓣抗栓策略的个体化

推荐INR目标值应基于机械瓣类型和位置、患者危险因素及合并症制定（I A类推荐）。同时强调患者教育对改善口服抗凝质量的重要性（I A类推荐）。

择期手术抗凝管理优化

对于机械瓣患者：

• 微创手术或出血风险极小的手术推荐继续VKA治疗（I A类推荐）

• 对于新一代主动脉机械瓣且无其他血栓栓塞危险因素的患者，行大型非心脏手术时可考虑术前3-4天停用VKA且无需桥接（IIb B类推荐）

生物瓣抗栓策略明确

外科生物瓣：对于无明确OAC指征的患者，外科植入主动脉或二尖瓣生物瓣术后3个月可考虑终生低剂量阿司匹林75-100 mg/天（IIb C类推荐）。

TAVI术后抗栓方案简化：除非有明确指征，否则不推荐TAVI术后使用双联抗血小板治疗预防血栓形成（III B类推荐）。

外科瓣膜修复：对于无明确OAC指征且出血风险较高的患者，二尖瓣或三尖瓣修复术后可考虑低剂量阿司匹林（IIb B类推荐）。

人工瓣膜并发症处理

瓣膜功能衰竭处理

推荐对非血栓性显著瓣膜功能异常的症状性患者进行再次手术（I C类推荐）。

血栓诊断标准化

推荐对疑似瓣膜血栓患者使用TOE和/或四维CT确诊（I C类推荐）。

总结

2025年指南的新增推荐体现了瓣膜病学的快速发展，从冠心病诊断策略的优化到各类瓣膜疾病干预适应证的扩展，从抗栓治疗的精准化到并发症处理的规范化，都为临床医生提供了更加明确的指导。