在临床工作中，我们都遇到过这样的患者：胸闷气短数月，听诊发现心脏杂音，但究竟是哪种瓣膜病变？严重程度如何？是否需要干预？这些问题的答案很大程度上依赖于我们对影像学检查的理解和应用。2025年ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南明确指出，多模态成像已成为瓣膜疾病管理的标准方法，贯穿从病理生理评估、严重程度判断、干预规划到并发症识别的全过程。

初始评估：以超声心动图为核心

经胸超声心动图的关键地位

综合性经胸超声心动图（TTE）仍然是确认瓣膜功能障碍、确定病因机制和严重程度，以及评估心腔结构和损害的一线检查方法。值得强调的是，这项检查必须由经过适当培训的影像医师进行。相比视觉评估，定量影像分析应该是所有相关瓣膜病患者的目标，同时辅以定性和半定量评估。

瓣膜疾病严重程度的评估需要采用综合方法，整合所有标准并检查其一致性。当TTE图像质量差或结果不确定时，应该应用经食管超声心动图（TOE）和/或其他诊断影像模式，如使用心脏CT进行钙化评分和瓣膜解剖评估。

💡 笔者提示在实际工作中发现，很多基层医院仍然过度依赖听诊判断瓣膜病变的严重程度。建议临床医生必须掌握超声心动图的基本读片技能，特别是定量参数的临床意义。对于疑难病例，不要犹豫申请TOE检查，这往往能提供关键的诊断信息。

经食管超声心动图的特殊价值

在特定临床情况下，TOE具有核心诊断作用，特别是在血栓形成、人工瓣膜功能障碍、感染性心内膜炎、二尖瓣狭窄以及二尖瓣或三尖瓣解剖评估方面。TOE提供更高的分辨率来评估瓣膜解剖，能够识别瓣膜疾病的机制，并进行三维瓣膜可视化以指导干预。

多模态成像的整合运用

心脏磁共振成像

心脏磁共振成像（CMR）在瓣膜反流性病变患者中具有关键价值，特别是主动脉瓣反流。CMR被认为是精确量化反流容量和反流分数的金标准，同时也是确定心腔尺寸和容积的金标准。在Barlow病和二尖瓣环分离的患者中，CMR检测的心肌纤维化与室性心律失常和心源性猝死相关。

心脏计算机断层扫描

心脏计算机断层扫描（CCT）提供整个二尖瓣器械的高分辨率解剖细节，在瓣膜干预规划中发挥越来越重要的作用。特别是在评估体外循环的动脉通路、微创手术中二尖瓣钙化的存在，以及基于环径大小和左室流出道梗阻风险评估经导管二尖瓣植入术的可行性方面。

💡 笔者提示临床实践中经常遇到患者担心CMR和CCT的费用问题。建议在向患者解释时，强调这些检查在制定精确治疗方案方面的价值，特别是对于计划行经导管介入治疗的患者，术前的精确评估能显著提高手术成功率。

相关疾病和条件的识别

影像学检查在识别相关疾病和条件方面发挥关键作用。合并左室收缩或舒张功能不全、右室收缩功能不全、提示心肌病的危险信号（如淀粉样变性、肥厚性心肌病）以及主动脉病变的存在，都应该提示进一步检查以确保最佳的风险分层和瓣膜疾病管理。

除了TTE，可能需要先进的影像模式评估主动脉，SPECT检测缺血/坏死，PET检测炎症，核素扫描检测心脏淀粉样变性，或CMR进行组织特征分析。这种多模态方法确保了全面的患者评估。

瓣膜疾病动态性和变异性的评估

运动超声心动图

连续影像学研究检测时间变化，或由于血流动力学条件或启动/调整药物治疗引起的变异性，对于指导决策具有极其重要的意义。瓣膜疾病的动态模式可能传达额外的预后信息。

运动超声心动图有助于识别呼吸困难的原因，在表面无症状的患者中揭示症状，识别瓣膜疾病严重程度的动态变化，并有助于完善干预指征，特别是对主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流。根据最新研究数据，运动试验能够在约三分之一的"无症状"严重主动脉瓣狭窄患者中发现症状，这类患者应该按有症状患者处理。

💡 笔者提示在日常工作中发现，很多医生对运动超声心动图存在误解，认为它风险很高。实际上，大量研究确认了它在大多数无症状患者中的安全性。建议心血管科医生积极推广这项检查，特别是对于症状与瓣膜病变严重程度不符的患者。

瓣膜外心脏后果的评估

研究不同瓣膜病变的多项研究已经确定了瓣膜外心脏损害在预后、干预后恢复和生活质量方面的相关性。左室肥厚、左房扩大、左室或右室功能不全和/或重构、心肌纤维化和肺动脉高压的存在提供重要的预后信息，并可能影响治疗的时机和类型。

虽然这些表现不一定按时间顺序出现，但对心脏损害的理解，特别是涉及左室的损害，对于在任何干预前后指导适当的药物治疗至关重要。包括整体纵向应变（GLS）在内的TTE和CMR在这方面特别有用。

近期的EVoLVeD研究表明，在有心肌纤维化的无症状严重主动脉瓣狭窄患者中，早期瓣膜干预虽然未能减少主要终点事件，但为我们理解瓣膜外心脏后果的重要性提供了重要启示。

干预的适应性、规划和指导评估

经食管超声心动图在介入治疗中的作用

TOE（最好是三维）是评估主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣修复适应性的首选工具。干预的风险分层应该整合上述所有要点。TOE，包括标准三维视图，也是指导房室瓣经导管介入的首选模式，应该由经过专门培训的介入超声心动图医师进行。

心脏CT在介入规划中的价值

CCT经常用于评估瓣膜与邻近结构（如冠状动脉和左室流出道）的关系、钙化的范围（如二尖瓣环钙化），以及人工瓣膜的大小选择。CT血管造影经常用于评估外科、动脉或静脉通路途径的解剖，并检测心脏或心脏外并发症（如出血或栓塞事件）。冠状动脉CT血管造影（CCTA）越来越多地用于评估冠心病的存在。

根据NOTION-3研究的结果，在准备行TAVI的患者中，如果程序规划CT血管造影的质量足以排除重要冠心病，应该考虑省略有创冠状动脉造影。这一发现为我们的临床实践提供了重要指导。

💡 笔者提示临床中经常遇到患者对介入治疗的恐惧，详细的术前影像学评估不仅有助于制定精确的手术方案，还能向患者清楚解释手术的必要性和可行性，提高患者的依从性。建议心脏团队充分利用这些影像信息进行患者教育。

总结

多模态影像学评估已成为瓣膜性心脏病管理不可或缺的组成部分。从TTE的首线筛查到TOE的精细评估，从CMR的功能分析到CCT的解剖重建，每种影像学方法都为我们提供了独特而重要的信息。