肝性脑病(HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流(以下简称门-体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

近期，苏州大学附属第一医院赵卫峰教授作“特殊类型肝性脑病的诊治”学术分享，肝胆相照平台特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

▼ 病例一

• 基本信息：患者女性、69岁，主诉：反复反应迟钝、行为异常5年余。

• 现病史：患者自2019年11月开始出现反应迟钝，有时不认识人，反复行为异常，如穿脱衣服、随地大小便、睡眠倒错、可持续数小时至数天，频率不定，期间可有肢体异常活动，呼唤无回应，答非所问，高蛋白饮食或便秘时加重。一直在多家医院神经内科就诊，头胸腹盆CT平扫提示：双侧基底节区多发腔梗及缺血灶；双侧侧脑室旁脱髓鞘改变；诊断老年性脑病，予对症治疗效果不佳。今年类似情况明显增多，频繁发作，生活不能自理，无二便失禁。2024年5月住院测血氨：150µmol/L，B超无肝硬化，类风湿因子、甲功、抗心磷脂抗体、自身免疫性肝病均未见明显异常。予降血氨治疗，出院后患者反复检查血氨升高，约60-70µmol/L。

CT-门静脉三维重建

 

• 门静脉造影：门静脉显影清晰，另可见粗大的异常引流静脉及其分支，自肠系膜上静脉起始段发出，向下汇入左侧髂内静脉，最后回流入下腔静脉。

门静脉造影

 

• 特点：患者无肝硬化基础，但存在门体静脉分流，通过腔内静脉回流至下腔静脉。

• 肝脏病理：脂肪性肝炎。SAF评分：S2A2F1c（肝细胞脂肪变性2/3，小叶内炎症1/2，气球样变性1/2，总分4/7。纤维化分期：F1c）。

• 治疗：经颈静脉肝内门体静脉吻合术(TIPS)+盆腔静脉栓塞术。

• 手术过程：术中于该静脉远端及近端置入弹簧圈及生物胶进行栓塞，直至血流瘀滞，再将cobra导管退至异常分支静脉近端，置入弹簧圈及生物胶进行栓塞。

术中影像

术后化验

【知识点总结】

依据基础肝病的类型，HE分为A、B、C 3型。A型HE发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。B型HE是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织学结构正常。C型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的HE。本例患者即为典型的B型HE，经TIPS+盆腔静脉栓塞术治疗，取得满意疗效，此后再无HE发生。

▽ 临床上，HE的危险因素包括：

1)ALB<3.5g/dl；

2)门体分流(SPSS)总横截面面积>83mm²；

3)谷氨酰胺酶1GL51启动子变异；

4)ALBI>2.1mg/dl。

▼ 病例二

• 基本信息：患者男性，61岁，因“反复神志不清3年，加重6小时余”入院。

患者2021-01-18因头晕不适就诊，入院检查示血氨160µmol/L；头胸腹CT(2021-01-16)示：头颅CT检查未见明显异常，肝硬化征象、门静脉钙化斑块可能、食管-胃底静脉曲张；脾脏术后改变；副脾结节可能。考虑HE，予以门冬氨酸鸟氨酸、食醋灌肠等降血氨治疗后好转。

患者反复出现神志不清、头晕、尿黄、乏力、双下肢水肿、腹胀等不适，无腹痛腹泻。多次于当地医院就诊，查血氨明显升高，多次经保肝、退黄、利尿、降血氨等对症治疗好转后出院。2023-07-18查血氨116umo/L，腹部CTV提示门静脉主干血栓伴钙化、肝内门静脉分支纤细伴门静脉海绵样变性；腹腔内大量曲张静脉。予替诺福韦抗病毒治疗，口服利福昔明、乳果糖和门冬氨酸鸟氨酸降血氨，利伐沙班抗凝治疗。

2023-10-29、2023-12-30均因神志不清、HE住院治疗。2024-02-08晚饭(无高蛋白饮食)后20：00左右无明显诱因出现神志不清，再次就诊。

(动图)

• 诊断：慢性肝衰竭、乙肝肝硬化(失代偿期)、HE、脾术后、脾肾分流、门静脉血栓伴海绵样变、Child分级 C级。

• 治疗：经MELD评分评估，需肝移植，行肝移植术+脾肾分流结扎术。

▽ 术后2个月随访：

【知识点总结】

▽ 自发性门体分流（SPSS）的分类及分型

▪ 常见侧支循环包括：食管和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉扩张、直肠和痔静脉扩张；

▪ 非常见侧支循环包括：脾肾静脉分流(50.00%)、胃肾静脉分流(42.37%)、腹膜后静脉分流及心膈角静脉等。

根据直径的不同，可将SPSS分为大SPSS(≥8 mm)、小SPSS(<8mm)、无SPSS(W-SPSS)。

常见SPSS

脾胃分流GRS

一项纳入6884例患者的META分析^[1]显示，SPSS的患病率为34.2%(26.6%~42.1%)；肝硬化患者中，食管-胃区以外的SPSS较为常见，其特点是肝功能严重受损，HE、门静脉血栓、肝肾综合征等失代偿事件发生率高，死亡率高。

另有研究^[2]发现，SPSS与门脉高压并发症和生存率具有相关性，门静脉血栓、肝功能评分Child-PughC、既往HE与SPSS独立相关：SPSS≥1cm患者发生HE、消化道出血和门静脉栓子的风险更高，且具有更高的死亡率。

此外，临床应注意SPSS的总面积(TSA)与肝硬化临床结局之间的关系。TSA>83mm²会显著增加HE的发生风险和肝硬化的死亡率。

▽ SPSS治疗栓塞途径

根据肝脏功能实施分流道结扎术联合肝移植，或分流道栓塞术联合TIPS。韩国宏教授团队的研究^[3]证实，在接受TIPS治疗静脉曲张出血的肝硬化患者中，同时进行大型SPSS栓塞术降低了显性HE的风险，而不会增加其他并发症。因此，为了预防TIPS术后HE，应考虑同时进行大型SPSS栓塞。

▼ 病例三

• 基本信息：患者男性，61岁。

患者于2019年7月因“腹胀一年加重十余天”入院，诊断为“乙型肝炎后肝硬化，门静脉血栓形成，腹水”行保肝、利尿、恩替卡韦抗病毒、奥曲肽降门脉压、抗凝等治疗，腹胀、纳差、乏力等症状缓解不明显，血氨：24μmol/L。

• 诊断：乙型肝炎后肝硬化，PVH，门脉高压性胃肠病，顽固性腹水。

• 治疗：2019-7-14行TIPS治疗，术中置入8mmx7cm-2cm支架。

• 治疗结果：术后患者腹胀等症状改善明显，血氨逐步升高，2019-07-23血氨达到108μmol/L。

• 病情变化：患者于2019-07-24出院，但出院后多次发生神志淡漠、嗜睡等HE症状，平均每月1次，口服“门冬氨酸鸟氨酸颗粒”后症状可缓解。后患者于2020-03出现双侧下肢乏力，起初未予重视，后症状逐渐加重，至当地医院查头颅MRI提示：老年脑改变。神经电生理检查提示：双侧腓神经远近端波幅降低，未见明显异常。2020-04-27血氨：122μmol/L。

2019-7-14行TIPS(左)；TIPS术后十月(右)

 

• 再次诊断：HE；肝性脊髓病(HM)

• 再次治疗：2020-04-27入院，复查颈、胸椎MRI：颈胸退变；T10水平黄韧带增厚。

2020-05-08行分流道缩减术(植入支架6mm*5cm)；术后患者血氨逐步恢复正常，双侧下肢乏力症状缓解，目前随访中。2020-05-11血氨：35μmol/L。双侧下肢乏力症状缓解，目前随访中。

【知识点总结】

▽ TIPS后发生HE与预后的关系

一项多中心、非劣效性、观察性研究^[4]评估了TIPS术后有显性肝性脑病（OHE）和无OHE患者30个月的死亡率。在这一研究中，中位随访30个月(IQR 12-30)期间，293例(47.7%)发生了至少一次OHE，其中27例(9.2%)经历了复发性/持续性OHE。然而，TIPS后的发作性OHE与TIPS患者的死亡率无关，无论适应证如何。

同时，赵卫峰教授强调，尽管TIPS后的发作性OHE与TIPS患者的死亡率无关，但仍会影响患者的生活质量。

▽ HM

HM是许多肝病终末期罕见的神经系统并发症，其发生是由于肝硬化相关的代谢紊乱和中枢神经系统功能障碍^[5]。如果没有及时有效的临床干预，将造成严重后果。门脉分流术是导致HM的原因，对于TIPS后HM釆取肝移植术或者TIPS分流道缩减术。肝移植可显著改善HM症状，在HM期间尽早进行肝移植可获得显著且及时的恢复^[5]。

TIPS后HE的预防和管理^[6]

▽ HE的MDT治疗

HE的治疗需要多学科合作。感染内科、肝病内科应明确肝硬化的病因、程度、HE的诊断、分类和病因、与门脉高压相关性；影像科、超声科应明确门脉高压、侧支分流、特殊的SPSS；消化内科可进行套扎、硬化剂的内镜治疗；介入科可进行TIPS、分流道的栓塞；普外科可进行肝移植、结扎异常的分流道治疗。

【参考文献】

[1] Ke Q, He J, Huang X, et al. Spontaneous portosystemic shunts outside the esophago-gastric region: Prevalence, clinical characteristics, and impact on mortality in cirrhotic patients: A systematic review and meta-analysis[J]. European Journal of Internal Medicine, 2023, 112: 77-85.

[2] Nardelli S, Riggio O, Turco L, et al. Relevance of spontaneous portosystemic shunts detected with CT in patients with cirrhosis[J]. Radiology, 2021, 299(1): 133-140.

[3] Lv Y, Chen H, Luo B, et al. Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: a randomized controlled trial[J]. Hepatology, 2022, 76(3): 676-688.

[4] Nardelli S, Riggio O, Marra F, et al. Episodic overt hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt does not increase mortality in patients with cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2024, 80(4): 596-602.

[5] Li J, Wan S, Wen F, et al. Liver Transplantation Reverses Hepatic Myelopathy in the Decompensated Phase of Cirrhosis: Case Report and Literature Review[J]. Journal of Clinical and Translational Hepatology, 2024, 12(4): 436

[6] Tripathi D, Bureau C. Prophylactic embolization of large spontaneous portosystemic shunts with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): A panacea for post‐TIPS hepatic encephalopathy?[J]. Hepatology, 2022, 76(3): 551-553.