多形性癌是一种罕见的非小细胞癌亚型，占所有肺部恶性肿瘤的 0.1%–0.4%，且预后不良。瘤周磨玻璃结节（GGNs）较常见，其成因多样，包括炎症、肺泡出血和腺癌。本文报道 1 例右上叶近纯磨玻璃结节（nearly pure ground-glass nodule）的女性患者。支气管镜活检证实为腺癌，与影像学所示氟代脱氧葡萄糖摄取降低一致。未发现淋巴结受累或远处转移，患者随后转诊接受手术切除。行肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术。手术标本病理检查显示以鳞屑样成分为主的腺癌，伴腺泡状腺癌区域及少量肉瘤样成分，最终诊断为多形性癌。免疫组织化学分析显示，腺癌和肉瘤样成分均表达甲状腺转录因子-1和AE1/AE3，而肉瘤样成分中E-钙粘蛋白表达缺失。这些发现提示腺癌发生上皮-间质转化（EMT），最终转变为肉瘤样成分。患者接受尿嘧啶替加氟辅助化疗，术后存活 10 年无复发。以近纯磨玻璃结节为表现的多形性癌极为罕见，据研究人员所知，这是首例报道病例。本研究结果为EMT在肺部恶性肿瘤中的作用提供了见解。

▲摘自《WHO（2021）胸部肿瘤分类》

背 景

肺多形性癌（PC）被定义为非小细胞癌伴至少 10% 梭形细胞癌和/或巨细胞癌，或纯梭形细胞癌和/或巨细胞癌。PC相对罕见，占所有肺部恶性肿瘤的 0.1%–0.4%，其特征为侵袭性强、预后不良。既往研究报道，PC在计算机断层扫描（CT）上的瘤周磨玻璃结节（GGN）可呈现多种病理表现，包括炎症细胞浸润、肺泡出血、气道转移以及鳞屑样生长方式的腺癌成分。本文介绍 1 例CT上表现为近纯GGN的PC病例，术前经支气管镜检查诊断为腺癌。然而，手术切除意外发现肉瘤样成分被鳞屑样腺癌包绕。据研究人员所知，这是首例表现为近纯GGN的PC报道病例。本文对其影像学与病理表现及临床病程进行比较描述。

病 例

患者女，63 岁，无吸烟史，体检时发现影像学异常，转诊至日本大阪国际癌症研究所胸外科。CT显示右上叶一 31 mm磨玻璃结节，内见 8 mm实变影（图1A和B）。未检测到肿瘤标志物水平升高。支气管镜活检确诊为腺癌。正电子发射断层扫描/CT显示轻度摄取（最大标准摄取值[SUVmax]为 1.92），无淋巴结或远处转移。该肿瘤被诊断为临床IA1期腺癌（cT1aN0M0，TNM分期第 8 版）。

▲图1 计算机断层扫描显示右上叶横断面(A)和矢状面(B)中存在一个 31 mm的磨玻璃结节，其中包含一个 8 mm的实变

患者接受了电视胸腔镜肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术。术中冰冻切片分析诊断为腺癌。然而，手术标本病理检查意外发现以鳞屑样成分为主的腺癌包绕梭形细胞和巨细胞成分，最终诊断为多形性癌（PC）（图2）。总病理肿瘤大小和浸润大小分别为 31 mm和 8 mm。未发现病理侵袭性因素（淋巴管、血管或胸膜侵袭，或淋巴结转移）。病理检查显示腺癌逐渐升级并发展为肉瘤样成分（图3）。免疫组织化学检查显示腺癌成分E-钙粘蛋白阳性，而肉瘤样成分E-钙粘蛋白表达缺失（图3）。两种成分均表达甲状腺转录因子-1（TTF-1）和AE1/AE3（图3）。程序性死亡配体1（PD-L1）表达阴性，且两种成分中CD8+ T细胞均稀疏（图4）。诊断时未检测到表皮生长因子受体（EGFR）突变。该肿瘤病理分期为IA1期PC（cT1aN0M0，TNM分期第 8 版）或IB期（cT2aN0M0，TNM分期第 7 版）。患者接受尿嘧啶替加氟（UFT）辅助化疗，为期两年。患者术后存活 10 年，无复发。

▲图2 手术标本的病理检查显示鳞屑状为主的腺癌，并伴有梭形和巨细胞的意外肉瘤样成分，最终诊断为多形性癌

▲图3 病理检查显示腺癌逐渐进展为肉瘤样成分（黄色箭头）

▲图4 PD-L1在腺癌和肉瘤样成分中的表达均为阴性，且CD8+ T细胞在两种成分中均稀疏

讨 论

随着磨玻璃结节（GGN）定义为在高分辨率CT上背景肺结构（如血管和细支气管）未被掩盖的结节。磨玻璃结节的病理检查已发现局灶性间质性纤维化、炎症、肺泡出血、不典型腺瘤样增生和腺癌等表现。Kim等人报道，多形性癌（PC）常被磨玻璃结节包绕，这反映了针对侵袭性肿瘤的炎症反应。Nishida等人进一步描述，瘤周磨玻璃结节不仅可提示炎症反应，还可提示腺癌、肺泡出血甚至气道转移。Onoda等人也报道了伴发表现为磨玻璃结节的腺癌的多形性癌病例。然而，这些病例均未表现出如本例所见的近纯磨玻璃结节。

本例中，影像学表现为近纯磨玻璃结节伴低最大标准摄取值，提示低级别腺癌，与支气管镜活检结果一致。因此，术前未预料到存在肉瘤样成分。Nishida和Onoda等人均报道，多形性癌中的磨玻璃结节并非预后因素，提示侵袭性肉瘤样成分决定了多形性癌的不良预后，而低级别腺癌则不太可能影响生存。因此，即使在如本例所示的具有少量肉瘤样成分和大量鳞屑样腺癌成分的多形性癌病例中，因其不良预后，仍需谨慎的术后随访。

近期研究表明，多形性癌的肉瘤样成分通过上皮-间质转化（EMT）机制起源于上皮成分。与上皮成分相比，肉瘤样成分中E-钙粘蛋白表达显著降低，这与既往研究结果一致。本例免疫组织化学结果显示，两种成分均为甲状腺转录因子-1（TTF-1）和AE1/AE3阳性，支持腺癌中EMT的假说。此外，苏木精-伊红染色显示从鳞屑样腺癌逐步进展为腺泡状腺癌，并最终进展为肉瘤样成分，提示高级别腺癌可能更易发生EMT。

本研究的局限性在于手术标本年代久远，无法进行回顾性基因检测。对两种成分进行基因检测可为EMT过程提供进一步见解：共突变的检测可提供更强的证据支持共同克隆起源和EMT。

手术切除仍是早期多形性癌的金标准治疗；然而，即使在完整切除后，术后复发也较常见。辅助化疗的疗效仍存在争议，但本例基于非小细胞肺癌的荟萃分析给予了尿嘧啶替加氟（UFT）治疗。近期研究表明，多形性癌往往具有较高的PD-L1表达，且免疫检查点抑制剂（ICIs）在多形性癌中显示出疗效。然而，矛盾的是，在某些病例中，高PD-L1表达与较差预后相关。尽管PD-L1表达的预后意义仍不明确，但其作用可能既有获益也有不利，类似于乳腺癌中HER2的表达。值得注意的是，如本例所示的低PD-L1表达的多形性癌并不常见。近期一项报道表明，低PD-L1表达且肿瘤浸润淋巴细胞稀疏的肺癌与EGFR突变相关。尽管初始诊断时未检测到EGFR突变（这可能是由于研究当时可用的基因检测方法敏感性有限），但患者为无吸烟史的日本女性，提示可能存在EGFR突变。这些发现推测支持以下假说：肉瘤样成分是由EGFR突变腺癌的EMT过程产生的。迄今为止，针对此类多形性癌病例尚未建立标准化疗方案，需要进一步的临床经验。

总之，本文报道了 1 例多形性癌（PC），尽管其在CT上表现为近纯磨玻璃结节（GGN），但基于病理检查意外确诊，该病例伴以鳞屑样成分为主的腺癌及少量肉瘤样成分。免疫组织学检查结果提示肉瘤样成分起源于腺癌。尽管本例中给予尿嘧啶替加氟（UFT）辅助化疗，但仍需进一步研究以制定有效的辅助治疗策略。

参考文献：

Kobayashi M, Maniwa T, Chikaraishi H, Samejima H, Kanzaki R, Satomi H, Honma K, Okami J. A rare case of pulmonary pleomorphic carcinoma presenting as a nearly pure ground-glass nodule on computed tomography: A case report. Respir Med Case Rep. 2025 Jul 22;57:102268. doi: 10.1016/j.rmcr.2025.102268. PMID: 40740654; PMCID: PMC12307953.