摘  要

目的 　探讨在胸腔镜肺段切除术中单纯动脉阻断法（simple artery occlusion，SAO）显露段间平面的临床应用价值。方法　回顾性分析2022年2月—2023年12月于厦门大学附属第一医院行胸腔镜肺段切除手术患者的临床资料，根据术中显露段间平面方法的不同分为常规组和SAO组。比较两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量、引流管留置时间、术后肺漏气及中转开胸率。结果　共纳入患者318例，常规组共181例，其中男86例、女95例，平均年龄（53.35±9.20）岁；SAO组共137例，其中男58例、女79例，平均年龄（55.26±11.46）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。SAO组术中出血量［MD=17.568（9.968，25.168），P<0.001］和术后引流量［MD=275.587（188.999，362.175），P<0.001］较少，引流管留置时间［MD=1.000（1.000，2.000），P<0.001］和手术时间［MD=20.709（16.258，25.159），P<0.001］较短，差异均有统计学意义。SAO组术后肺漏气并发症发生率较常规组低［RR=0.361（0.181，0.722），P=0.003］。结论　SAO在胸腔镜肺段切除术中可降低手术难度、缩短手术时间、降低术后肺漏气发生率，提高解剖性肺段切除术的安全性，值得临床推广应用。

正  文

肺癌是目前癌症相关死亡的主要原因之一，严重威胁人类健康和生存[1]。据统计，2022年中国新增癌症病例约482万例，癌症死亡病例数约为257万例，其中肺癌的发病率和死亡率均位居首位[2]。与传统肺叶切除术相比，解剖性肺段切除术不仅能够有效切除病灶，同时在保留肺功能方面具有一定优势，从而显著提高患者术后生活质量，目前该手术已在早期肺癌患者的临床治疗中得到广泛应用[3-4]。准确显露段间平面是解剖性肺段切除术中的一个关键步骤，也是技术难点之一[5]。临床上用于显露段间平面的主要方法包括膨胀-萎陷法[6]、吲哚菁绿染色法[7]以及电磁导航支气管镜识别法[8]，这些方法在实践中均取得了较为理想的效果。然而，上述方法在操作复杂性、耗时长或依赖设备等方面仍存在一定的局限性。因此，本文旨在探讨单纯动脉阻断（simple artery occlusion，SAO）法在胸腔镜肺段切除术中显露段间平面的临床应用价值，进一步验证该方法在提升手术精准度和减少并发症方面的可行性。

1 资料与方法

1.1　临床资料和分组

回顾性分析2022年2月—2023年12月于厦门大学附属第一医院行胸腔镜解剖性肺段切除术患者的临床资料。所有患者术前均行颅脑磁共振成像、胸部CT、中上腹部CT、全身骨显像等检查，排除手术禁忌证。纳入标准：（1）胸部CT提示为肺结节；（2）结节直径≤2 cm；（3）实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）>0.5；（4）肿瘤倍增时间≥400 d[9]。排除标准：（1）同侧肺内存在多个结节，且位于不同肺段；（2）胸腔粘连；（3）全身情况差，难以耐受手术；（4）拒绝行肺段切除术。根据术中显露段间平面方式的不同，将患者分为常规组和SAO组。

1.2　手术方法

常规组：采用全身麻醉下双腔气管插管，取侧卧位，术中游离出靶段动脉、静脉，使用结扎或腔内直线切割闭合器离断靶段血管，再分离靶段支气管，进行离断，继续纯氧通气，用膨胀萎陷法显露段间平面，使用腔内直线切割闭合器切除靶段，同时行系统性淋巴结清扫。

SAO组：采用全身麻醉下双腔气管插管，取侧卧位，术中游离出靶段动脉，使用结扎或腔内直线切割闭合器离断（如图1a、c），继续纯氧通气，采用膨胀萎陷法显露段间平面（如图1b、d），继续用腔内直线切割闭合器切除靶段，同时行系统性淋巴结清扫。

图1　单纯动脉阻断方法

a：离断左下肺背段动脉（A6）；b：离段左上肺A1+2a+b与A1+2c；c：左下肺背段（LS6）段间平面显露清晰；d：左上肺尖后段（LS1+2）段间平面显露清晰；stump：残端。

1.3　观察指标

两组患者基线资料：年龄、性别、是否吸烟、肿瘤位置、肿瘤大小、病理类型。围手术期指标：术中出血量、手术时间、术后引流量、引流管留置时间、术后肺漏气情况及中转开胸率。

1.4　统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。服从正态分布或近似正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类资料采用频数和百分比表示，组间比较采用四格表χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。双侧检验水准α=0.05。

1.5　伦理审查

本研究已通过厦门大学附属第一医院伦理委员会审批，审批号：XMYY-2022KY163。

2 结果

2.1　一般资料

共纳入318例患者，其中男144例、女174例，年龄24～81（54.18±10.26）岁。常规组男86例、女95例，年龄24～73（53.35±9.20）岁；SAO组男58例、女79例，年龄25～81（55.26±11.46）岁。两组患者性别、年龄、吸烟史、肿瘤位置、肿瘤大小、病理类型差异均无统计学意义（P>0.05，表1～2）。

与常规组相比，SAO组术中出血量［MD=17.568（9.968，25.168），P<0.001］和术后引流量［MD=275.587（188.999，362.175），P<0.001］较少，引流管留置时间［MD=1.000（1.000，2.000），P<0.001］和手术时间［MD=20.709（16.258，25.159），P<0.001］较短，差异均有统计学意义。SAO组术中因血管出血中转开胸1例（0.73%），常规组中转开胸2例（1.11%），两组差异无统计学意义（P=1.000）。SAO组术后肺漏气并发症发生率较常规组低［RR=0.361（0.181，0.722），P=0.003］；见表3。

３ 讨论

目前，手术仍然是治疗早期肺癌的主要手段[10-11]。随着早期筛查技术的进步，越来越多的早期肺癌病例得以发现，微创手术的应用也逐渐普及[12]。解剖性肺段切除术相较于肺叶切除术，在保证肿瘤根治的同时，能够更大限度地保留肺功能，改善患者预后[13-14]。然而，该术式对术者的解剖技术要求较高，特别是在肺段动静脉、支气管的分离与段间平面的确定上[15-16]。段间平面的显露仍严重依赖于术者的经验。近年来，3D重建技术在肺段切除术中的应用显著提升了术中对肺段结构的可视化水平，特别是在解剖肺段动静脉和支气管方面发挥了重要作用，有助于我们对术中段间平面的确认，但是该项技术的应用还不够成熟[17]。目前常见的显露段间平面方法存在一定局限性，吲哚菁绿染色法会因为染料扩散和部分肺段未完全染色而影响手术的精确性，这可能导致术后并发症如肺漏气的发生率增加。此外，吲哚菁绿染色法对设备、成本和染色剂的依赖性增加了手术的复杂性和经济负担[18-19]。而电磁导航支气管镜技术虽能够更加精确地识别肺段，但其操作相对复杂且需要专门的设备，导致手术时间较长。同时，术中需要较高的操作技能，这可能增加手术难度，影响术后恢复[20-21]。相比之下，SAO通过阻断肺动脉以清晰显露段间平面，不仅避免了支气管和静脉的干扰，还有效减少了术后肺漏气及其他并发症，符合微创手术快速康复的要求。

本研究采用SAO方法仅切除靶段动脉，在氧气进入靶段后，由于靶段动脉阻断，氧气不能被血液循环带离，使得靶段肺呈膨胀状态，进而显现出段间平面。从肺膨胀至段间平面显露的时间平均约12 min，与临床上常用的膨胀萎陷法所需要的萎陷时间接近，不会延长整个萎陷周期[22-23]。SAO法简化了手术，术中仅需分离靶段动脉，从表浅部位解剖靶段动脉，无需进行靶段支气管及靶段静脉的解剖；在显露段间平面后用直线切割闭合器切除靶段的同时也阻断了靶段静脉和靶段支气管，取消了后两者的显露和分离，避免肺门区域的解剖过深。这就意味着与传统肺段手术相比，手术难度较其明显降低，对术者技术要求及解剖能力要求也大大降低，同时手术时间明显缩短，有益于患者术后快速康复。本研究结果显示，SAO法术中出血量较传统方法少，这是由于该方法在保护肺门区域结构的同时解剖靶段动脉，避免在分离靶段气管及支气管过程中出现大血管损伤，引起大出血情况[24]。本研究中两组患者均存在中转开胸病例，该部分患者均是由于术中出现动脉血管性出血，速度较快，经充分评估，无法微创止血的情况下，选择开胸止血。分析原因可发现，在肺手术患者中，中转开胸均由分离血管过程中误伤重要动脉导致[25]，而SAO术中仅需分离靶段动脉，从而减少了在分离气管及静脉过程中误伤动脉而导致大出血的可能。但由于样本量较小，且其发生率较低，本研究显示两组中转开胸率差异无统计学意义，若后续扩大样本量，有望出现新的对比结果。

肺手术患者术后并发症包括术后肺不张、肺部感染、肺漏气、引流情况，其中肺漏气及胸腔引流占较高比例[26-27]。在肺段手术患者中，肺漏气属于常见肺术后并发症，发生率较肺楔形切除术、肺叶切除术高，这是由于肺段手术需解剖肺门区域结构，破坏了脏层胸膜的完整性，从而导致肺漏气[28-29]。虽然术者常规在关胸前进行试水试验，明确是否存在肺漏气情况，若存在肺漏气，及时进行缝合，但由于肺段手术的重点是在肺门区域的操作，也是常见的漏气部位，该区域血管及支气管较多，缝合过程中警惕非手术区域的重要管性结构被结扎，需经验丰富的医师进行缝合操作，所以临床上针对小的漏气，部分医师选择术后进一步保守治疗，这就导致这类患者术后出现肺漏气情况[30]。SAO方法术中仅需分离靶段动脉，一定程度上保留了脏层胸膜的完整性，降低术中缝合产生的风险及术后肺漏气并发症发生率，缩短患者术后引流管留置时间。

传统肺段切除术行靶段支气管离断后，纯氧仅能通过柯氏孔进入靶肺，需要较大的压力才能使靶肺膨胀[31]，而SAO方法保留了靶段支气管，纯氧更容易进入靶肺，减少了肺损伤，患者术后肺部并发症也会较传统方法轻，一定程度上促进术后恢复。其次，在靶段肺萎陷期间，可以行系统性淋巴结清扫，不影响靶段肺的萎陷，进一步缩短手术时间[32-33]。同时，对于一些解剖学变异较大的患者，SAO法能够有效帮助术者明确靶段范围，减少术中对靶段静脉和支气管的辨识错误，进一步提高手术的安全性[34]。

本研究验证了SAO的安全性和有效性，尤其对于肺段手术初学者来说，该方法可以起到帮助作用。但SAO暂不适合所有的肺段切除术，在部分前段及基底段方面，由于其与静脉和气管的位置关系，解剖动脉过程中容易受到阻挡。此外，本研究样本量较小，未来需要开展多中心、大样本的前瞻性研究，以进一步验证该技术的适用性并优化其操作流程。由于SAO无需进行靶段支气管离断，对于结节位置较深且靠近近端支气管的这部分病例不适用，但可以同时离断靶段支气管及靶段动脉，效果更佳。

综上所述，段间平面的准确显露对于保证肺段切除术的手术质量至关重要，SAO作为一种简便有效的段间平面显露技术，特别适用于早期肺癌的解剖性肺段切除术，展现出降低手术难度、缩短手术时间以及减少术后并发症的潜力，具有较高的临床应用价值，值得进一步推广应用。

利益冲突：无。

作者贡献：方韶韩负责选题，研究设计，撰写论文；潘高涧、朱晓雷、李宁、刘鸿鸣负责数据收集、处理，论文修改；姜杰、耿国军负责总体设计和审校文章。