论坛导读：痴呆与谵妄是老年医学和神经精神领域两种常见且严重的认知障碍综合征，二者关系错综复杂。痴呆是谵妄发生的最主要危险因素，而谵妄的发生又会加速痴呆的病程，甚至成为痴呆临床表征的首次显现。这种双向、协同的不良作用严重损害患者认知功能，延长住院时间，增加医疗成本及死亡率，给患者、家庭及医疗卫生系统带来沉重负担。

随着全球人口结构不可逆转地迈向老龄化，与年龄密切相关的神经认知障碍，尤其是痴呆，已成为重大的公共卫生挑战。与此同时，谵妄作为一种急性、波动性的注意力与意识障碍综合征，在老年住院患者中极为普遍。长期以来，临床实践与科学研究将痴呆与谵妄视为两种独立的疾病实体。然而，越来越多的证据表明，二者之间存在强烈且双向的关联，这种关系远比此前认识的更为深刻和复杂。痴呆患者，由于其固有的“大脑储备”（Brain Reserve）和“认知储备”（Cognitive Reserve）降低，大脑应对内外部应激源的能力显著削弱，因而成为发生谵妄的极高危人群。

痴呆与谵妄是临床实践中最常见的认知功能障碍类型，主要表现为获取、保留和使用知识能力的损害。随着全球人口老龄化进程加速，认知障碍疾病的发病率持续攀升，目前全球约有5500万认知障碍患者，其中阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）占比高达60%-70%。这两种疾病虽然经常被同时讨论，但在起病方式、病程特点和治疗策略上存在本质区别。

痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心表现的综合征，通常表现为缓慢进展的病程模式。其主要临床特征包括记忆障碍、思维迟缓、判断力下降、注意力减退以及学习能力丧失，常伴有人格改变和行为异常。根据病因不同，痴呆可分为多种类型，其中最常见的是阿尔茨海默病（AD），约占所有痴呆病例的60-70%，其次为血管性痴呆、路易体痴呆（DLB）和额颞叶痴呆等。

谵妄又称急性脑病综合征，其特点是起病急骤、病程波动和症状多变。患者常出现意识清晰度下降、注意力不集中、定向障碍（时间、地点、人物定向力受损）以及感知觉异常（如幻觉、错觉）。谵妄的临床表现可分为活动过多型、活动过少型和混合型三种亚型。活动过多型表现为躁动、激越和幻觉；活动过少型则表现为嗜睡、反应迟钝；混合型则兼有两者的特点。

任何急性疾病、药物或环境变化都可能成为“压垮骆驼的最后一根稻草”，诱发谵妄。反之，谵妄的发生本身即是一次严重的脑损伤事件，它不仅预示着痴呆患者更快的功能衰退和更差的长期预后，越来越多的纵向研究还发现，谵妄可能是潜在神经退行性病变的临床前兆，甚至能“揭开”尚未被识别的痴呆的面纱。理解痴呆与谵妄之间复杂的交互作用，对于改善患者临床管理、开发有效干预措施至关重要。

痴呆是谵妄的核心危险因素，大量研究一致表明，既存的认知障碍或痴呆是谵妄最强有力的预测因子。在住院的老年患者中，合并痴呆者发生谵妄的风险是无痴呆者的2至5倍。在重症监护室（ICU）和术后情境下，这一风险甚至更高。约50%至80%的临终期痴呆患者会经历谵妄。

谵妄的发生对痴呆患者而言是一个关键的负面转折点。研究表明，经历谵妄的痴呆患者认知功能衰退加速，谵妄后患者的认知功能下滑速度远快于未发生谵妄的痴呆患者，这种衰退往往是永久性的。日常生活活动能力（ADLs）更快丧失，需要更高级别的护理。机构化风险和死亡率增加，更易被送往长期护理机构，且长期死亡率显著升高，给照护者带来极大的情绪和体力压力。前瞻性队列研究揭示，住院期间发生谵妄的非痴呆老年患者，后续被诊断为痴呆的风险显著增加。谵妄被视为一次“应激测试”，暴露了大脑潜在的脆弱性，表明其可能正处于神经退行性病变的临床前阶段。

痴呆与谵妄的交互作用并非偶然，其背后有着深刻的生物学基础，二者共享多条病理生理通路。全身性炎症反应（由感染、手术、创伤等引发）可导致外周促炎细胞因子（如TNF-α, IL-1β, IL-6）释放。这些细胞因子可以通过被动的体液扩散或主动的细胞运输穿过血脑屏障，或通过激活脑内的小胶质细胞（大脑固有的免疫细胞），引发中枢神经炎症。在阿尔茨海默病（AD）等神经退行性疾病中，小胶质细胞本就处于“ priming ”（预激）的敏感状态。急性炎症刺激可使这些预激的小胶质细胞过度反应，释放大量的炎症介质和活性氧物种，导致突触功能损伤和神经元死亡，从而同时介导了急性谵妄的发生和长期认知损害的加速。

中枢乙酰胆碱对维持注意力、学习和记忆至关重要。AD的核心病理之一即是基底前脑胆碱能神经元的丢失。谵妄，特别是与抗胆碱能药物相关的谵妄，也与胆碱能功能急剧下降有关。因此，痴呆患者本就脆弱的胆碱能系统在遭受二次打击时极易崩溃。多巴胺过度活动与谵妄的幻觉和激越症状有关。神经炎症可能通过影响多巴胺代谢和传输，打破多巴胺与乙酰胆碱之间的精细平衡，促发谵妄。

痴呆大脑处于一个“易感状态”（Vulnerable Baseline），其多个生理系统已处于代偿边缘。任何急性应激源（如疾病、药物）都可通过上述共享通路，轻易地突破代偿阈值，诱发谵妄这场“急性大脑功能衰竭”。而谵妄事件本身又会对本已脆弱的大脑造成二次损伤，形成一个恶性循环。

在痴呆基础上识别谵妄，是临床实践中的一大难点，常导致谵妄的漏诊和误诊。①波动性： 症状在一天内起伏波动，呈“昼轻夜重”的特点，是谵妄的核心特征。但在躁动型谵妄中，这种波动性可能不如安静型明显。②起病： 急性或亚急性起病，通常在数小时至数天内发生。③注意力障碍： 患者难以集中、维持或转移注意力，是诊断谵妄的必需条件。④意识水平改变： 可表现为嗜睡、昏睡（活动减少型）或警觉、激越（活动亢进型），更多时候是混合型。⑤其他认知障碍： 出现记忆力、定向力、语言能力或感知觉的急性改变（如错觉、幻觉）。⑥在痴呆背景下的特殊性： 谵妄可能表现为在原有痴呆基础上的认知功能“断崖式”下跌、行为症状（如攻击性、游荡）的突然恶化或出现新的精神行为症状（BPSD）。

临床管理痴呆叠加谵妄的策略必须是多维度、多学科和以预防为核心的。预防远胜于治疗。多项研究证实，多成分的非药物干预可有效降低高危老年患者谵妄发生率约30-40%。核心措施可归纳为HELP（Hospital Elder Life Program） 项目中的要素：一旦发生谵妄，非药物干预是管理的基石，其原则与预防措施一致：①治疗诱因： 积极寻找并处理诱发因素（如感染、脱水、电解质紊乱、疼痛、便秘）。②环境改造： 提供安静、安全、熟悉的环境。使用柔和的灯光，减少过度的感官刺激。③家人参与： 家人的安抚和陪伴是最好的“定向力良药”。④沟通技巧： 使用简单、清晰的语言，一次只问一个问题，耐心等待回应。

药物绝不能作为处理谵妄的首选或常规手段，仅应在以下情况考虑使用：患者症状严重，导致极度的痛苦；出现激越行为，对自身或他人构成安全威胁；或非药物措施完全无效。利培酮（Risperidone）、奥氮平（Olanzapine）、喹硫平（Quetiapine） 可能耐受性更好，但同样存在增加老年痴呆患者脑血管事件和死亡风险的黑框警告。应从最低有效剂量起始，并尽快减停。避免使用苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）通常应避免使用，因其可能加重意识混乱和镇静，除非谵妄是由酒精或苯二氮䓬戒断引起。

痴呆与谵妄之间存在着深刻而复杂的双向关系。痴呆大脑的脆弱性是谵妄的温床，而谵妄事件又反过来加速神经退行性进程，形成一种具有毁灭性的协同下行螺旋。临床医生必须将每一位痴呆患者都视为谵妄的高危个体，将预防置于绝对核心地位。对于已发生的谵妄，应采取积极的非药物综合管理措施，审慎、有限地使用药物。未来，通过深化对共享生物学机制的理解，并开发针对这些机制的靶向性干预措施，我们有望打破这一恶性循环，最终改善数百万老年人及其家庭的生活质量和预后。