术前康复包括筛查、对于需求的评估以及根据行为改变技术为患者量身定制运动、营养和/或心理干预方案。在肿瘤外科领域，术前康复旨在提高患者的生理和心理适应能力，使患者能够更好地耐受重大手术带来的生理压力，从而降低并发症风险并改善手术效果。除此之外，术前康复还可以改善手术结果，减轻手术对身体机能的影响并提高患者术后恢复并接受预期肿瘤治疗的可能性。然而许多早期的术前康复计划都是单一模式的，主要侧重于有氧运动以提高心血管健康水平。随后，人们越来越关注营养状况对患者对运动训练的反应以及手术结果的影响，于是营养优化被纳入了更多的术前康复干预措施中。同样，人们也认识到心理和行为改变对于减轻患者痛苦以及使患者能够参与并坚持术前康复计划的重要性。对于癌症患者，已建议采用多模式术前康复计划，该计划通过运动和营养干预来解决功能能力下降的问题，采用行为改变技术，并提供心理支持以减轻患者痛苦并增强其能力。

2025年1月《Anaesthesia》杂志上发表了一篇名为《Optimisation of the patient having oncological surgical through prehabilitation: a narrative review》的综述。作者聚焦肿瘤外科手术患者术前康复，通过叙述性综述，系统梳理了术前康复的整体路径，包括康复计划的制定、实施流程及效果评估等环节。深入探讨了康复要素的个体化定制，分析了运动干预（如增强心肺功能、改善肌肉力量）、营养支持（如优化机体代谢、提升免疫力）、心理干预（如缓解焦虑抑郁、增强治疗信心）等多维度措施在术前康复中的应用机制与协同作用，同时剖析了实施过程中存在的资源不足、患者依从性低等障碍，以及政策支持、多学科协作等促进因素。与此同时，作者通过回顾现有研究不仅阐明了多模式术前康复对改善患者手术耐受性、减少术后并发症、缩短住院时间的积极作用，为临床制定规范化康复方案提供了实践指导；还通过指出当前研究在样本量、长期效果追踪等方面的局限，为未来开展大样本、前瞻性研究指明了方向，有助于推动肿瘤术前康复领域的学术发展，最终助力提升癌症患者的手术效果、生存质量及长期预后。

方法

研究者检索了同行评审研究的电子数据库（Pubmed、MEDLINE 和 Cochrane 数据库），以确定合适的论文。关键词包括“术前康复”、“癌症手术”及相关同义词（prehab; pre-operative rehabilitation; cancer）。这些结果与通过引文追踪和灰色文献检索确定的文章相结合，以形成讨论部分。本综述所关注的领域包括术前康复路径的重要性；术前康复要素的个体化定制和实施；将术前康复纳入外科护理路径中；以及实施的障碍和促进因素。最后，还讨论了术前康复领域的最新创新，包括远程医疗和数字模型。

结果

术前康复的综合框架

术前康复是一个复杂的干预措施，应根据患者的需求进行定制。建议在癌症路径的早期阶段进行筛查，以识别和分类患者在每个术前康复领域的需求，并对转诊进行有针对性的评估（图1）。有效的筛查工具有助于识别需要更详细结构化评估的患者，以确定他们在每个术前康复方面的需求。然后根据患者的需求开展术前康复干预措施。普遍干预措施适用于所有患者（如运动建议），针对复杂需求的患者进行有针对性的干预（如有监督的运动计划），而专业干预措施则由经过适当培训的多学科康复团队制定和监督。

术前康复干预已被报道在各种癌症手术队列中增加功能能力，减少并发症和住院时间，特别是在重大腹部和肺部癌症中。然而，证据存在显著局限性，其特征是小型、单中心、低质量的随机对照试验，以及相对缺乏大型高质量的多中心研究。因此，需要进一步的康复数据，包括对现实世界康复计划的成本效益评估。需要一个统一的康复定义、标准化的评估工具和一套核心结果，以显著提高康复证据的质量。

图1：术前康复路径：筛查、评估、基于需求的干预措施方案

运动计划

身体活动是一个广泛的类别，指所有需要骨骼肌收缩和能量消耗的身体运动。运动是一个子集，需要特别计划、结构化和重复的运动，以提高表现或体能。有氧运动涉及大肌肉群的动态活动，导致心率和能量消耗的显著增加。定期进行可改善心血管系统和骨骼肌的功能，从而提高耐力和有氧运动能力。跑步、骑自行车、游泳和步行是常见的有氧运动形式。抗阻运动涉及对抗阻力或力量的运动。

运动计划应根据患者进行定制。可以使用经过验证的测试来评估运动处方之前的基线功能能力和对运动计划的反应。这包括心肺运动测试，这是评估有氧运动能力的金标准，也可以生成个性化的运动计划。或者6分钟步行距离测试、穿梭步行测试、坐立测试和计时起立行走测试可以建立功能基线水平并监测对运动干预的反应。

运动计划应在研究中使用FITT（频率、强度、时间和类型（有氧与抗阻，间歇与连续））原则进行开具和报告。运动计划还应包括进展的细节，随着患者适应，运动强度应逐步增加，以确保训练刺激持续。没有进展，患者将无法继续改善，甚至可能脱训。应向患者提供评估运动努力强度的方法，如Borg主观劳累感知量表（图2）或心率区间。

运动专家，如具有癌症专门运动训练的临床运动生理学家和物理治疗师，应参与术前康复的运动计划评估和制定。这些专业人员接受培训，以设计和调整运动计划，以适应患者的需求和限制，确保运动安全有效。

运动计划的监督程度是影响依从性和干预效果的重要因素。根据研究统计，术前康复运动计划依从率各不相同，有监督的计划报告的依从率较高。最近的一项系统性研究表明，每周进行一次以上有监督运动训练的运动术前康复效果更大。这对于体能最差的患者可能尤为重要。

运动干预最初集中在提高有氧运动能力上，因为观察到有氧运动能力较低的患者术后并发症和死亡率的风险更高。由于癌症治疗路径中的时间有限，高强度间歇训练（HIIT）比中等持续运动计划能更快地提高有氧适能。研究表明，三周的HIIT足以在癌症队列中改善体能（峰值VO2），如心肺运动测试所测量的。对于可能需要更多时间提高体能的患者，延迟进行癌症手术已被证明不会影响结直肠癌的结果，从而可能扩大术前康复窗口。其他癌症类型，如生长更快的肺癌，可能不支持这种方法。

抗阻运动已越来越多地与有氧运动训练结合在术前康复计划中，旨在提高肌肉力量和质量，预防肌肉减少症，并减轻癌症恶病质的影响。最近对32项单模态运动术前康复随机对照试验的系统评价得出结论，术前康复减少了术后并发症和住院时间。所有29项研究，包括全身运动，都包括有氧运动，13项包括有氧和抗阻运动计划。没有研究仅包括抗阻运动。需要进一步的高质量研究，以明确定义最有效的癌症术前康复运动计划类型。

运动术前康复还具有心理益处。定期参与运动可以帮助缓解焦虑和抑郁。运动释放内啡肽和其他神经递质，增强情绪并促进幸福感。此外，运动给患者一种对健康的控制感，这在癌症治疗的不确定时期可能特别有赋权作用。

除了提高体能外，运动可能具有抗肿瘤和癌症预防效果，并似乎增强了其他新辅助癌症治疗（包括化疗、放疗和免疫治疗）的效果。在结直肠癌中，与对照组相比，参与有监督的个性化HIIT有氧运动计划的患者肿瘤消退增加了12倍。运动在康复中的作用机制尚未明确，但可能的途径包括调节肿瘤缺氧；增强先天免疫；以及改变炎症反应。

最近一项对11,480名患者进行了16年随访的纵向队列研究报告称，癌症患者在癌症治疗后保持推荐水平的运动，其长期生存率有所提高。运动量与癌症死亡率之间存在剂量反应关系，强调了改变长期运动行为的必要性。

图2：改良的 Borg 主观劳累感知量表，用于让患者估计运动强度

营养

营养不良是导致手术预后不良的公认风险因素之一，包括术后发病率和死亡率增加以及住院时间延长，营养不良患者的住院费用比营养良好的患者高出30%至50%。在癌症患者中，营养不良的患病率在20%至70%之间，实体瘤（上消化道、胰腺、头颈部和肺部）患者的风险最高。癌症患者营养不良的原因多种多样，其情况比单纯的饥饿更为复杂，因为摄入量减少可能伴随着代谢异常（如全身性炎症）。营养摄入不足可能是由多种营养影响症状（食欲减退、胃肠功能紊乱、咀嚼困难、疼痛、能量消耗增加）引起的，这些症状可能是由肿瘤、抗癌治疗的不良反应或疾病并发症所致。

肌肉减少症是一种骨骼肌质量减少的情况，伴有力量和肌肉功能下降，其主要成因可能是衰老，也可能由癌症引发的细胞因子介导的炎症所导致。肌肉减少症与代谢应激有关，可能伴有也可能不伴有营养不良。在癌症患者中，其发生率为38%至70%，在肺癌和胰腺癌患者中最为常见，并且在肥胖的实体瘤患者中与较低的生存率相关。癌症恶病质被定义为“与潜在疾病相关的复杂代谢综合征，其特征为肌肉减少，可能伴有也可能不伴有脂肪量减少”。癌症恶病质影响50% 至80%的癌症患者，会导致功能障碍、化疗反应降低以及死亡率上升。

因此，营养优化是术前康复计划的核心目标。术前康复路径始于对所有患者进行营养不良的常规筛查，这符合外科营养指南的建议，可采用经过验证的系统，如营养不良通用筛查工具和患者主观整体评估工具。癌症手术前的营养术前康复干预旨在预防或逆转体重减轻；管理营养影响症状；并优化营养摄入，尤其要关注蛋白质摄入。癌症患者的蛋白质需求可能是健康人的两倍，蛋白质摄入量应大于1 g.kg.day-1，如果可能的话，应达到 1.5 g.kg.day-1。

普遍的营养干预措施包括提供教育材料和饮食建议。对于被认定为营养不良风险增加的患者，应转诊给具有肿瘤学专业知识的注册营养师或营养学家进行全面的营养评估。针对性的干预措施可能包括治疗性饮食（例如高蛋白饮食）、强化食品以及由注册营养师开具并监测的高蛋白口服营养补充剂。对于无法维持超过推荐口服摄入量50%的患者，应进行营养支持治疗。专科干预措施包括肠内营养和/或肠外营养，适用于无法通过口服摄入满足营养需求的患者。

近期一项关于营养术前康复的系统性综述得出结论，营养术前康复与大手术后住院时间缩短、术后并发症减少以及死亡率降低有关。然而，由于试验质量较低且干预措施存在异质性，作者认为结果的确定性较低，还需要开展更多高质量的随机对照试验，并采用标准化的干预措施。

越来越多的证据表明，在重大癌症手术前使用免疫营养和益生菌有助于减少术后并发症。欧洲临床营养与代谢学会的指南建议，对于营养不良且即将接受重大手术的癌症患者，应当术前应接受7至10天富含免疫营养素的口服营养补充剂，但并非所有医疗保健系统都能提供此类产品。目前，支持使用支链氨基酸和其他氨基酸来改善去脂体重的证据有限，因此目前不建议使用。

如果要在系统层面实施营养术前康复，一些医疗保健系统面临着显著的人力资源挑战，例如，在英国，每年约有392,000人被诊断出患有癌症，而营养师的数量却不足4400名。

心理支持

心理准备是术前康复的一个重要组成部分。患者可能面临更高的痛苦风险，可能经历情绪障碍和焦虑。这部分可能归因于最近癌症诊断的负担，但也可能被诊断过程和接受根治性治疗（包括手术）的煎熬所压倒。这可能与对潜在疼痛的恐惧、对手术是否成功的担忧以及更广泛的整体担忧有关。

通过早期解决情绪健康问题，包括评估潜在的痛苦，有可能改善治疗后的生活质量，降低不良的长期心理影响的风险。因此，应使用经过验证的一般健康筛查工具（包括痛苦温度计、适当的癌症生活质量结果测量（EQ-5D、EORTC-QLQ-C30））以及适当的抑郁和焦虑筛查工具（GAD-7）早期评估情绪健康。

在使用此类筛查和评估工具时，应考虑患者的整体需求和病前心理健康状况，特别是如果他们已经存在任何潜在的心理健康状况。在这种情况下，参与围手术期和/或术前康复评估的医疗专业人员应与患者的常规护理团队联系。重要的是要了解患者已经服用的药物、已知的潜在风险和症状加重的诱因，以及患者及其支持团队已经采用的现有支持和应对方案。由于其高患病率，癌症护士专家或癌症环境中的其他医疗专业人员通常接受培训，为这一患者群体提供心理支持。

术前康复计划中的心理支持通常是心理社会性的，通过术前康复干预团队提供，这些团队应接受适当的培训。可以设计计划以支持患者与经验丰富且心理训练有素的术前康复提供者的定期接触，以及在参与多模式计划中的运动课程时与同伴在小组会议中的互动。特定的咨询会议或其他传统使用的心理干预和技术可能并不总是在术前康复计划中成功，患者需要对这些干预措施持开放态度。多模式康复不仅旨在针对患者优化的各个方面的目标，还旨在通过所有描述的干预措施提高生活质量。同样，在开始重大医疗治疗，特别是手术时，积极心理学被认为对改善临床、健康和生活质量结果有可衡量的影响。

成功的术前康复训练需要患者按时参加、积极参与并严格遵守训练方案。然而，改变健康行为是复杂的，尤其是在面临潜在疾病和考虑诸如癌症手术等医疗干预措施时。从理论上讲，有依据的行为改变方法在康复领域已显示出良好的前景。行为改变理论有助于确定行为的适当决定因素以及影响这些行为的策略。这些策略被称为“行为改变技术”，其定义为“干预措施中可观察、可复制且不可再分的组成部分，旨在改变或调整调节行为的因果过程”。自我监测（例如写日记）能让患者追踪自身进展，并就健康行为做出明智决定，这可能有助于患者养成更健康的行为习惯，并坚持术前康复训练。同样，设定目标、分级干预、外部提示（提醒）和奖励也可能提高患者的依从性。这些行为技术在术前康复计划中的影响尚未得到评估，但一项针对癌症幸存者的系统评价发现，存在定义不一致、方法学问题、干预措施和结果的异质性以及缺乏理论框架等问题，导致关于这些干预措施效果的结论尚不明确。

社会支持是癌症术前康复中行为改变的一个重要组成部分。许多行为改变理论，如社会认知理论、社会生态模型和自我决定理论，认识到社会支持等因素可以促进行为改变。社会支持网络（家庭、朋友和同病患者）可以帮助患者应对癌症治疗和恢复过程中的身体和情感挑战。一项系统评价和荟萃分析发现，社会支持与癌症患者长期的身体活动行为改变相关。

干预后长期维持身体活动仍然是一个挑战。证据表明，社会支持、目标设定、行动规划和有监督的运动不足以实现持续的行为改变。研究人员正在探索整合数字健康技术，如移动应用程序和在线平台，以应对提供个性化和可扩展的术前康复干预措施的挑战。这些技术可以提供持续的支持和反馈，可能帮助患者保持动力和参与他们的康复计划。

将术前康复训练纳入肿瘤外科治疗流程

手术路径必须加以调整，以确保患者有足够的时间接受术前康复和医疗优化服务，从而使这些干预措施能够对临床结果产生影响。此外，术前康复服务应与术后康复服务无缝衔接。

癌症手术前的准备工作中，优化长期存在的医疗状况是至关重要的一个环节。心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病以及贫血的管理都应得到优化。对于接受肿瘤手术的患者，戒烟和戒酒方面的建议与支持应被视为标准护理措施。医疗优化服务必须与术前康复服务相互沟通、相互融合，因为这两者都是术前准备的重要组成部分。

术前康复服务也应与术后加速康复（ERAS）路径相结合，已有研究表明，这有助于改善手术效果并降低死亡率。手术学校为患者提供了在术前接受有关术前康复和ERAS教育的机会，并鼓励他们积极参与手术前的准备工作。手术学校可以面对面授课，也可以通过线上形式开展，这可能会改善手术效果和提高生活质量。曼彻斯特癌症术前康复4肿瘤模型（图3）针对结直肠癌和肺癌患者，将ERAS和术前康复的要素相结合，并由手术学校提供支持，同时将康复作为路径的一部分，以支持患者的术后恢复，并帮助他们过渡到长期的社区锻炼。

图3：曼彻斯特癌症术前康复4肿瘤模型

术前康复的实施方法

传统上，术前康复计划以面对面的形式开展，患者前往医院或社区场所，在一对一或小组环境中接受支持。监督与术前康复干预措施效果的提升有关，这可能是其有效性的一个重要决定因素。为了广泛实施，有必要扩大专业人员队伍，并为在医院和社区场所提供术前康复干预的专业人员制定基于能力的标准。出于有效性和安全性考虑，还需要进一步研究以确定哪些患者会从面对面监督中获益。

远程医疗模式采用电话或视频通话，并辅以可个性化定制的在线或纸质资源，以适应虚拟分诊的需求。远程术前康复干预措施包括居家锻炼干预、营养建议和心理支持。视频通话可用于将患者在线聚集起来进行集体锻炼，同时遵守信息治理和患者安全与保障措施。基于数字技术的术前康复解决方案已逐渐兴起，通过移动电话技术和专门构建的术前康复平台（有或无远程医疗咨询）为患者提供支持。这些方案提供锻炼计划和营养支持，并可链接到远程指导资源。

数字项目可以通过可穿戴技术加以丰富，并通过连接的个人辅导来提供支持。可穿戴技术为客观评估患者的健康状况和医疗需求提供了机会，并且在癌症护理中可能会变得越来越重要。与需要维持医院和社区内基于面对面的术前康复和恢复解决方案所需的人员和基础设施成本相比，以数字技术为先的方法通常成本更低。然而，在广泛实施之前，需要确定这些干预措施的临床效果。近期的系统综述已证实数字术前康复的可行性，但尚未表明其对术后并发症或住院时间有改善作用。在一项定性分析中，灵活性、可及性以及社会支持被列为远程医疗服务的有利方面。其弊端包括对其缺乏信心，以及由于未与其他患者见面而错失同伴支持。若要更广泛地利用数字技术实施术前康复，确保普遍可及性并避免数字鸿沟是关键所在。服务不足和处于社会底层的人群可能缺乏数字基础设施，而且他们更有可能年龄较大、患有多种共病且身体虚弱。

术前康复的障碍与促进因素

近期一项关于术前康复干预研究的综述表明，有几个因素对于术前康复的成功实施至关重要。促进因素包括患者理解术前康复的益处；医疗专业人员的支持和鼓励；良好的术前康复获取途径；以及适当的社会支持。将术前康复纳入治疗路径似乎能改善患者的体验和信心，因为本质上这是由其护理团队推荐和重视的。术前康复的障碍包括患者在癌症诊断和治疗时感到不知所措，从而不重视术前康复；进行术前康复所需的经济和社会支持；以及患者认为自己身体状况良好，不需要术前康复干预。

总结

目前的证据表明，在癌症手术前进行多模式的术前康复可改善手术结果，并可能带来持久的行为改变，从而对癌症的长期预后和健康状况产生影响。然而，仍需进一步研究以确定最佳的运动干预措施，并阐明运动可能具有的“抗肿瘤”作用；规范营养干预措施；以及明确心理干预的关键治疗要素。

同样，最佳的实施方式也不明确，且可能因地理环境（农村与城市）的不同而有所差异。包括远程医疗在内的数字技术有望大规模支持术前康复，但其临床效果和成本效益仍有待证实。不能想当然地认为通过应用程序提供的非个性化运动干预措施能取得与个性化、结构化、监督下的高强度运动方案相同的效果。术前康复计划应与患者共同设计，患者的声音应涵盖所有种族和经济群体的代表，以确保所有患者都能公平地获得术前康复服务。

述评

本文为癌症手术患者的术前康复提供了全面而深入的视角，强调了术前康复（prehabilitation）在改善患者手术结果中的重要性。文章通过系统性地梳理现有文献，详细阐述了术前康复的多模式干预要素，包括运动、营养和心理支持，并探讨了行为改变技术在促进患者参与术前康复中的作用，为临床实践和未来研究提供了宝贵的指导。文章指出，术后并发症是影响癌症手术患者预后的关键因素之一，而术前康复作为一种前瞻性的干预措施，通过提前增强患者的生理和心理储备，能够有效降低并发症风险，提升手术耐受性。这一理念的提出，不仅改变了传统以术后康复为主的模式，更强调了术前干预在整体治疗中的价值，为癌症患者的围手术期管理提供了新的思路。

文章对术前康复的实施模式进行了全面探讨，包括传统的面对面模式、远程医疗模式以及新兴的数字技术应用。这些多样化的实施方式为不同需求和背景的患者提供了更多选择，尤其是在当前数字化快速发展的背景下，数字技术的应用为术前康复的推广和个性化提供了新的可能。然而，文章也指出，尽管数字技术具有巨大潜力，但在广泛应用之前，仍需进一步验证其临床有效性和成本效益，以确保其能够真正为患者带来益处。

在讨论术前康复的挑战和未来发展方向时，文章指出了当前证据的局限性，并强调了进一步研究的必要性。目前的研究多为小型、单中心的试验，缺乏大规模、高质量的多中心研究支持。此外，术前康复的定义、评估工具和核心结果集尚未标准化，这在一定程度上限制了其在临床实践中的广泛应用。因此，未来的研究需要在这些方面进行深入探索，以建立更加科学、有效的术前康复体系。总体而言，这篇文章为癌症手术患者的术前康复提供了全面而深入的分析，不仅总结了现有的研究成果，还指出了未来研究的方向。通过强调术前康复的重要性，文章为改善癌症患者的手术结果和生活质量提供了有力的支持。随着更多高质量研究的开展和数字技术的不断发展，术前康复有望在未来成为癌症患者围手术期管理的标准组成部分，为患者带来更大的益处。

参考文献

Moore, J., Beaney, A., Humphreys, L., Merchant, Z., Parmar, K.K. and Levett, D. Anaesthesia. 08 January 2025. DOI:10.1111/anae.16513