病历摘要

患儿，男，2岁7个月，主因“发热、多汗12天，发现腹部膨隆5天”门诊入院。

现病史

患儿12天前无明显诱因出现发热，多于每日中午至下午发热，体温 38～39℃，发热时出汗明显，无咳嗽、流涕，无呕吐、腹泻，未诉肢体疼痛。就诊于当地医院，查血常规提示贫血，肝功能转氨酶增高（均未见化验单），予以对症治疗，具体治疗不详。

5天前发现患儿腹部较前膨隆，腹部彩超提示肝脾大，腹腔少量积液，骨穿未见异常（未见报告单）。

1天前患儿在当地医院查布氏杆菌初筛（+），考虑布氏杆菌病，遂就诊我院，急诊以“布氏杆菌病”收入院。

患儿自起病以来，精神反应可，食纳欠佳，大小便正常。

既往史

患者曾至内蒙古（牧区）喝过“新鲜羊奶”。

体格检查

贫血貌，颈软无抵抗，颈部可触及数个黄豆大小肿大淋巴结，质韧，活动度好，无触痛。肝肋下4cm，质软，边缘锐，表面光滑，脾肋下2cm，质软，边缘锐，表面光滑。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性，双侧Babinski征阴性。

辅助检查

血常规：WBC 14.69×10⁹/L，NE% 37.72%，LY% 56.35%，HGB 84.0g/L，PLT 266.8×10⁹/L。CRP 0mg/L。Ret% 4.7%。异型淋巴细胞4%。肝功能：ALT 300.9U/L，AST 187.1U/L，TBIL 35.4μmol/L，DBIL 24.8μmol/L，TP 60g/L，ALB 24.7g/L。

虎红平板凝集试验：阳性。血培养（双侧）：布氏杆菌。嗜肝病毒相关检测：HBsAg、抗HCV、甲丁戊肝系列（抗HAV-IgM、HDV-Ag、抗HDV-IgG、抗HDV-IgM、抗HEV-IgM）均阴性。抗EB病毒抗体IgM阴性。套氏系列（TOX-IgM、RV-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgG、HSV-II-IgG）未见异常。PPD试验：阴性。

腹部超声：肝脏左叶厚径61mm，长径81mm，右叶斜径127mm。肝表面尚光滑，肝内回声较增强，光点反射稍增粗。脾脏肋间厚37mm，肋下38mm。腹腔未探及明确腹水。超声提示：肝大、脾大。胸片：双肺纹理增多。

诊断

布氏杆菌病、肝损害、低蛋白血症、贫血（中度）。

治疗经过

1. 一般支持治疗：卧床休息，退热支持。

2. 病因治疗：利福平10mg/kg qd，口服及复方新诺明20mg/kg bid，口服抗感染治疗。

3. 肝损害治疗：还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝，白蛋白输注纠正低蛋白血症。

4. 贫血治疗：口服铁剂改善贫血。

转归

患儿入院第4日体温正常，入院第6日复查血常规白细胞正常，入院第14日复查肝功能正常，肝脾较前有回缩，贫血改善，2次血培养均为阴性。临床一般情况好，予出院。嘱出院后继续口服利福平+复方新诺明，总疗程6周。

随访

后期于当地医院定期复查，未再复发。

病例分析

布氏杆菌病，简称布病，也称“波状热”，是布氏杆菌感染引起的一种人畜共患传染病，属自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。临床主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛、肝脾大、淋巴结肿大等。传染源主要是动物食品，即羊、牛和猪等，其他动物如犬、麋鹿、骆驼、马等也可称为传染源。该病亦可通过病畜密切接触传播。病畜的排泄物或分泌物污染环境后，细菌可经消化道、体表直接接触和呼吸道传播至人。人群对布氏杆菌普遍易感。

该病感染后潜伏期一般为1～4周，平均为2周。表现为发热、多汗、厌食、乏力、头痛、肌痛、肝脾大、淋巴结肿大等，热型以弛张热最多，波浪热虽仅占5%～20%，但最具特征性。多汗常见于深夜或凌晨，当体温急剧下降时出现大汗淋漓，且常伴特殊气味。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可见痉挛性疼痛。体检常无特异性，部分患者可出现肝脾大。

约30%布氏杆菌病患者会出现局部感染病灶，并可累及全身任意器官或系统，其中以骨关节受累最为常见，特别是骶髂关节炎，关节疼痛常累及骶髂、髋、膝、肩等大关节，呈游走性刺痛。其余表现还包括脊椎炎、周围关节炎、骨髓炎等。累及生殖泌尿系统占所有病例的2%～20%，如睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等。累及中枢神经系统占2%～7%，包括周围神经病、脑膜脑炎、精神症状、颅神经病变、舞蹈症等。

该患儿曾至布氏杆菌病疫区，有明确的流行病学史，并且喝过当地羊奶，临床表现有发热、多汗、肝脾大、淋巴结肿大，伴有肝功能异常、贫血表现。在布氏杆菌病中，骨关节受累最为常见，而此病例中无骨关节受累表现。有报道称，出现不同症状的部分原因是不同菌株的布氏杆菌致病性不同。

人布氏杆菌病诊断标准[参考“中华人民共和国卫生行业标准-布鲁氏菌病诊断（WS 269—2019）”] 如下：

（1）疑似诊断：符合临床表现（有发热、多汗、关节痛、头痛、乏力、厌食、肌痛、体质量减轻、关节炎、脊椎炎、脑膜炎或局灶器官累及心内膜炎、肝脾大、睾丸炎 / 附睾炎等），且流行病学相关，如发病前患者与疑似或确诊动物、患者或污染动物制品、培养物有密切接触史，生活在布氏菌病流行区，与菌苗的生产、使用和研究有密切关系等。

（2）临床诊断：疑似病例基础上有筛查试验阳性（虎红平板凝集试验或血清凝集试验阳性）。

（3）确诊：疑似或临床诊断病例基础上有确诊试验阳性（从血或其他临床标本中分离得到布氏杆菌属）。

（4）隐性感染：有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。

布氏杆菌病的治疗如下：儿童（8岁以下）：建议使用复方新诺明儿科悬液（8～40mg/kg，qd，口服6周）+ 利福平（10～20mg/kg，qd，口服6周）或者复方新诺明儿科悬液（8～40mg/kg，bid，口服6周）+ 庆大霉素（5mg/kg，qd，肌内或静脉注射7～10 天）。

布氏杆菌病难以早期诊断，主要是由于本病早期常常表现为不明原因的发热，缺乏特异性的临床症状和体征。在诊断疾病的同时，还需做鉴别诊断。本病例特点为男性婴幼儿，以发热、多汗、肝脾大、淋巴结肿大为主要临床表现，伴有肝功能损害、贫血。需与淋巴结结核、肺结核、传染性单核细胞增多症、嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、营养性缺铁性贫血等疾病相鉴别。

在排除相关疾病的同时，流行病学史询问尤为重要，该患儿曾至布氏杆菌病疫区，结合临床表现，可及时做出早期诊断并予规范治疗，提高疾病的治愈率。

参考文献

[1] Shakir R. Brucellosis. J Neurol Sci. 2021;420:117280.

[2] Zheng R, Xie S, Lu X, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Epidemiology and Clinical Manifestations of Human Brucellosis in China. Biomed Res Int. 2018;2018:5712920.

[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.布鲁氏菌病诊断(WS 269-2019).2019.