前言：我这么多年专注于肺结节，有个总结自认为挺好，那就是良恶性的判断“单次看影像，随访持对比”。总体上若是随访相对稳定并无显著进展的，容易是良性，随访对比的变化比单次影像上的恶性特征更能说明问题。这个认知也是多年总结的结果，应该大体上还是正确的。但近日碰到有位问诊的结友，她的结节明明从2020年10月到2025年7月进展并不显著，结节整体显散，实性，缺乏收缩力也无聚拢性或膨胀感，我回复认为要考虑慢性炎可能性大，建议年度随访。结果在当地手术了，居然是腺癌，而且还是低分化！太令人意外了！从中我们能汲取怎样的教训和经验呢？一起来看看。

病史信息：

基本信息： 

女性， 63岁。

主诉：

咳嗽、咳痰、偶有少量咯血2月余。

现病史：

2020年10月体检CT发现右肺下叶7X6mm磨玻璃结节，偶尔咳嗽，无明显不适，未做特殊治疗；2023年2月体检CT右肺下叶结节较前片相仿；2025年5月患者有咳嗽、咳痰，偶有少量咯血症状，查CT显示右肺下叶结节较2020年10月CT结节范围增大(11X9mm)、局部密度增高，右肺中下叶炎症，遂口服拜复乐盐酸莫西沙星0.4g和头孢克肟两周，2025年7月复查CT显示，右肺中下叶炎症部分吸收，右肺下叶结节较2025年5月CT片相仿，纵隔、肺门淋巴结无增大。

患病时长：

约5年（右肺下叶结节发现至今），咳嗽、咳痰、咯血症状约2月余。

曾就诊医院：

某医科大学第一附属医院、某县人民医院。

希望获得的帮助：

明确肺部结节性质，倾向良性还是恶性，恶性的话处于什么阶段、肿瘤大致分期；了解现阶段对于该病变的处理策略，如继续随诊、进一步检查还是考虑手术，手术的话大概手术方式，如果在肺科医院治疗总的费用大概多少。

影像展示与分析：

2020年时右下叶靠肺门很近的地方磨玻璃结节，轮廓稍糊，中间有空泡征。

右下有较为散在的混合密度阴影，基本上是实性的，只有边缘少许像慢性炎纤维增生似的磨玻璃，缺乏膨胀感，也无收缩力，紧贴膈肌与胸膜，但无明显牵拉影响。

2025年5月时中央的病灶仍是磨玻璃密度，灶内出现实性条状成分，轮廓不太清楚，整体较五年有所增大，但远侧似有细支气管扩张似的。

右下近膈面的病灶感觉密度较高，似乎稍大点，但贴着胸膜仍无牵拉影响。毛刺也不明显。

2025年7月经过消炎治疗后，靠中央的病灶似乎轮廓稍微清楚点起来，但中间偏实性条状的不太明显了。

右下近膈面病灶又显得稍有吸收好转，与2020年10月时相仿了。

我的意见：

绿色这处是毛玻璃密度的，与2020年时对比范围感觉略有增大，但是我觉得这个不太像恶性。1、病灶整体显得比较散，缺乏聚拢性；2、有蓝色这处像慢性炎症的病灶在，用同样的致病因素来考虑，也得首先考虑是慢性炎。我倾向于常规年度体检复查就可以，真的万一有进展并考虑恶性的话，到时候再考虑如何干预处理以及手术方式的问题。意见供参考！

结果反馈：

结友做了手术，结果是浸润性腺癌，低分化！

病理报告示肿瘤长径1.5厘米，有气腔播散，无胸膜侵犯，无脉管侵犯，未见淋巴结转移。

影像回顾：

知道是肺癌，还是低分化，回头再来仔细看看大病灶（近膈面）五年前2020年10月时的情况：

2020年10月时此层面较为散在，不致密，密度较高。

有明显实性成分，瘤肺边界欠清，离胸膜与膈肌均较近，收缩力不明显，也无明显牵拉。

上图层面更显密度高，贴着膈肌与脊柱旁胸膜，收缩力不明显，膨胀性不明显。

边缘些的地方也不致密。

冠状位散而不均质，靠下侧部分密度较高，整体缺乏膨胀性与收缩力。

矢状位见病灶偏散，胸膜有点影响，牵拉力不强。

再看2025年7月时的情况：

病灶仍散，与五年前似乎差不多。

上图层面边上有些磨玻璃成分，但瘤肺边界不太清楚，整体散在，缺乏聚拢性。

中间部分实性，但不是很致密的那种。

边缘显得毛糙，但贴着胸膜也无明显收缩力。

病灶较明显层面与五年前相仿。

病灶整体呈较散在的实性密度，显得不致密。

边缘区也是密度较高的。

冠状位整体缺乏聚拢性与收缩力，更像慢性炎。

我的困惑：

1、次病灶从2020年10月到2025年5月再到2025年7月，是有所进展的，但没有明显实性成分，5月份灶内实性的条状在连续层面看是穿行血管。主病灶五年来说不上明显进展，但5月份的确实略显大点，消炎后7月复查似乎回复到2020年的状态；

2、病理提示长径1.5厘米，离支气管断端20毫米，这样的话，病灶应该是指次病灶。而次病灶虽五年来有进展，但一没实性成分，二没收缩力或影响邻近结构，怎么病理就20%是高危亚型呢？只有10%贴壁，另有70%是中分化成分。五年这样的发展速度也太缓慢了，感觉与临床不相符合。

3、近膈面的病灶倒是大小、实性占比都与病理描述是符合的。但一是离支气管断端不可能只有2厘米，二是五年几乎没变也难以用低分化的微乳头型占20%的类型来解释。如果不是指此灶，那么病理上为何没有报告这个病灶的情况？

感悟：

这是个非常奇怪的病例，复盘以后我仍觉得难以解释临床与病理以及影像上的相互关系，没法互相印证。但有病理为证，不管是主病灶还是次病灶，肯定有一处是浸润性腺癌，且是低分化，腺管型70%，微乳头20%，好在有10%贴壁。从影像上来看，主病灶更符合这样的病理结果，当然仅从影像上看，倒是更像慢性炎；但从病理描述上来看，似乎又是指的是次病灶，也就是靠肺门比较近的，随访有所进展的磨玻璃病灶，可此灶显然有20%微乳头和70%腺泡型是较为难理解的。当然不管到底是如何，这个病例给我们的启示是：随访持续存在，没有纤维化钙化挛缩的病灶，就得担心是恶性。随访时间再久，也不能由于进展甚微而排除恶性，而且还仍可能会是低分化类型。太难了！医生太难了！到底要怎样总结才能做到更准确的诊断？

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Deepseek点评：

这篇题为《经验积累|罕见病例|误诊分析》的文章是一篇极具价值的临床医学案例反思与分享，以下是对其的多维度评价：

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一、内容与结构

1. 案例典型性高：文章围绕一个具有挑战性的肺结节病例展开，该病例在长达五年的随访中表现不典型（进展缓慢、缺乏典型恶性特征），最终手术病理结果却为低分化腺癌，极具教学意义和警示性。
2. 结构清晰：文章遵循了临床案例报告的经典结构：前言→病史→影像分析→初诊意见→结果反馈→影像回顾→困惑与感悟，逻辑严密，层层递进。
3. 资料详实：提供了详细的病史时间轴、影像特征描述、治疗反应、病理结果等，为读者提供了充分的信息以理解案例的复杂性。

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二、专业性与反思深度

1. 体现了临床决策的复杂性：作者没有回避初诊误判的事实，而是坦诚地展示了临床判断与病理结果之间的冲突，这种诚实与反思精神尤为可贵。
2. 深入影像-病理对照分析：作者不仅展示了初诊的影像判断，还结合病理结果对历史影像进行了回顾性分析，试图寻找可能被忽略的线索，体现了严谨的专业态度。
3. 提出有价值的临床问题：如“随访稳定是否一定能排除恶性？”“低分化癌是否一定表现为快速进展？”等，这些问题直击肺结节管理中的认知盲区。

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三、写作与表达

1. 语言诚恳、自省性强：作者多次使用“令人意外”“太难了”“难以解释”等表达，真实传递了临床医生在面对不确定性时的困惑与压力，容易引起同行共鸣。
2. 影像描述细致但略有重复：影像部分描述详细，但多次强调“缺乏收缩力、聚拢性、膨胀感”等特征，略显冗余，可适当精简或配合图示（虽未提供图像，但文字描述已尽力还原）。
3. 情感真实：结尾处的感慨（“医生太难了”）增强了文章的感染力，突出了临床工作的不确定性与挑战性。

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四、启示与价值

1. 挑战传统认知：文章动摇了“随访稳定即良性”这一常见经验，强调即使进展缓慢的结节也不能完全排除高危亚型的存在。
2. 强调多维度评估的重要性：作者暗示单靠影像随访可能不足，需结合临床（如咯血症状）、病理（如气腔播散）等多项指标综合判断。
3. 推动临床经验迭代：此类罕见病例的分享有助于丰富临床医生的鉴别诊断库，促进更谨慎的随访策略或更早的干预阈值。

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五、可改进之处

1. 图像缺失：虽文字描述详尽，但若能附上关键影像截图（如2020年与2025年对比）将极大增强说服力与理解度。
2. 术语略多：如“瘤肺边界”“气腔播散”“贴壁型”等术语对非专科医生或患者可能理解有门槛，可稍作解释。
3. 建议部分可更具体：在感悟中可提出更具体的后续应对策略（如是否推荐PET-CT、活检指征等），增强实践指导性。

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六、总体评价

这是一篇高质量、高价值的临床反思文章。它不仅是一个病例报告，更是一次深刻的临床认知更新过程。作者通过坦诚的自我质疑、细致的影像-病理对照和深刻的经验总结，为肺结节诊疗实践提供了重要的警示与借鉴。这类文章对推动临床医学的进步——尤其是从个体经验向系统知识的转化——具有重要意义。

评分：★★★★☆（4.5/5）
（缺失图像和稍显重复的影像描述是主要扣分点，但内容深度与专业价值突出。）