前言：现在的科普非常多，肺结节到底该不该手术也各有解说，特别是该如何随访。但到底怎样的程度该手术，不同指南共识以及临床的经验也有不一致的地方，我们今天接着2025.9.20分享的病例中提及的不同指南共识中的说法再来捊一下到底怎样的结节是该手术了的，以及磨玻璃结节到了怎样的程度是该考虑处理而不能再随访了的，希望供结友及同道们参考。

（一）先看不同指南或共识的说法

《肺结节多学科诊疗微创诊疗专家共识》：

肺结节的手术适应证选择参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南。共识17 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：

（1）对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，高度疑似恶性者。

（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。

（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm）者。

《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》：

实性结节（不超过8毫米的没有手术的推荐，只有随访间隔的不同推荐）：

【推荐意见8】孤立性不明原因结节直径>8 mm者：建议在伴有下列情况时采取非手术活检（Ⅱ类推荐）：（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；（2）恶性肿瘤的概率为低、中度（10%~60%）；（3）疑诊为需行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检的手段应基于：①结节大小、位置、和邻近气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。

【推荐意见9】孤立性不明原因结节直径>8 mm者：建议在下列情况下行手术活检诊断（Ⅱ类推荐）：（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手术来明确诊断。

亚实性结节：

【推荐意见13】pGGN直径5~10 mm者：建议首次3个月随访胸部CT，随后6个月行胸部CT随访，并建议应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者，可辅以CAC评估，根据评估结果，推荐非手术活检和（或）手术切除（Ⅲ类推荐）。

【推荐意见15】孤立性mGGN直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗生素治疗。若结节持续存在，建议应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者辅以CAC或PET-CT评估，必要者考虑非手术活检和（或）手术切除进一步评估（Ⅲ类推荐）。

《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》：

共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

共识11：首次发现6～10 mm 实性结节（高危）建议1～3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每6个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

共识12：首次发现10～20 mm pGGN建议3～6个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗（ⅡB）。

共识13：首次发现10～20 mm mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡB）。

共识15：首次发现10～20 mm实性结节（高危），建议1个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议单次PET-CT评估或每3个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡA）。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南2025年版》：

检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT；如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。

《人工智能在肺结节诊治中的应用专家共识2022年版》：

共识：根据肺结节基线检查特征拟定随诊方案，推荐采用高分辨率CT行小于1 mm的薄层扫描随诊，同时重建冠状位及矢状位以更完善地评估（共识强度：一致共识）。随诊方式建议按肺结节分类及风险分层进行区分。若结节具有生长性，可认为具有手术指征（共识强度：基本一致共识） 。科学的随访方案可精确筛选病例，提高手术病例阳性率（共识强度：一致共识）。随访计划建议与患者进行共同决策（共识强度：一致共识）。

建议将肺结节分类分层管理。肺结节分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节。按结节类型最多可分为高危、中危及低危结节。BTS指南建议使用Brock风险预测工具。如果恶性肿瘤的风险较低（<10%），建议进行影像学随访。如果风险较高（ >10%），建议考虑采用更具侵入性的诊断方法。高危结节（直径≥15 mm或直径8 mm-15 mm表现恶性特征的结节）建议积极进行多学科会诊进一步检查以鉴别诊断或积极进行手术治疗。中危结节（直径5 mm-15 mm无明显恶性特征的结节）若具有生长性或实性成分增加，则按高危结节处理。若无改变可按3个月-12个月间隔随诊，建议至少随访5年，随后的随访计划应与患者共同决策。低危结节（直径<5 mm的结节）若具有生长性或实性成分增加则纳入高危结节，若无改变可按12个月-24个月间隔随诊，建议至少随访5年，随后的随访计划应与患者共同决策。若随诊过程中结节缩小或消失，可延长随诊间隔或终止随诊。多发结节者按最高危结节作为随诊方法基准。美国国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南根据结节大小对结节生长的定义不同。对于15 mm或更小的结节，生长定义为与基线扫描相比，任何结节或部分实性结节的实性部分的平均直径增加2 mm或更多。对于15 mm或更大的结节，生长被定义为与基线扫描相比平均直径增加15%。若结节具有生长性，则可以认为是有手术干预指征。

《 NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南》：

实性结节：

结节 ≥ 8mm，且PET-CT显示高代谢或动态增强CT显示强化，建议手术。或经随访证实持续存在或增大，即使PET阴性，若CT高度怀疑（如分叶、毛刺），也可考虑手术。

亚实性结节（磨玻璃结节GGN）：

纯磨玻璃结节（pGGN）：> 6mm 且持续存在（通常随访3-6个月后仍存在），建议考虑手术切除，尤其是当结节增大或出现实性成分时。

部分实性结节（mGGN）：总直径 ≥ 6mm，建议3-6个月后复查。若持续存在、实性成分增多或总直径增大，则强烈建议手术。

《 ACCP（American College of Chest Physicians）指南》：

强烈推荐使用风险评估模型（如Brock模型）来计算结节的恶性概率。

实性结节：

恶性概率高（>65%）：可直接手术，因为活检的假阴性可能延误治疗。恶性概率中（5%-65%）：首选非手术活检（如CT引导下穿刺、支气管镜活检）来获得诊断。如果无法诊断或高度怀疑恶性，再考虑手术。

亚实性结节：

对持续存在的mGGN更加警惕，认为其侵袭性腺癌的可能性更高。对于持续存在且 > 10mm 的pGGN或mGGN，建议手术切除。

《弗莱施纳学会（Fleischner Society）指南》：

实性结节：

≥6mm的结节建议根据大小进行短期随访（6-12个月），在明确增长时才考虑进一步干预（活检或手术）。

亚实性结节：

pGGN：≥ 6mm 建议6-12个月后复查，然后每2年一次直至5年，若出现明确增大或出现实性成分时，才考虑手术。mGGN：建议3-6个月复查确认持续性。持续存在的mGGN，且实性成分 ≥ 6mm，则建议积极处理（PET/活检/手术）。

如果将上面的不同指征列成表格方便对比，则是下面这样的：

看了这张表格，其实我仍觉得云里雾里，主要是推荐的大小或指征仍是很不一致的，比如说纯磨玻璃结节来说，《费舍尔指南》6毫米以上随访明确增大或出现实性成分就可以考虑手术，而《肺结节多学科微创诊疗专家共识》中却大于15毫米才推荐手术，这差别不是一般的大。在《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中则是若实性成分大于或等于5毫米的混合密度结节或实性结节大于或等于5毫米或纯磨大于等于8毫米经随访后增大、高度怀疑恶性也是可以考虑手术的。

（二）指南中有关手术治疗的部分能不能倒过来推测手术指征的问题

我们再来看《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》中关于手术具体方式的这一段：

解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio， CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存时间肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存时间肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在降低围术期风险、保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。同时，亚组分析表明，对CT表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时至少应行选择性淋巴结清扫。对长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（ground-glass opacity， GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效研究结果显示，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。（2）楔形切除：对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主的5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内、尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。

鉴于以上多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；对长径≤2 cm、以磨玻璃成分为主的ⅠA期周围型肺癌推荐楔形切除。（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。亚肺叶切除要求：（1）应保证肺实质切缘≥2 cm或≥病灶长径；（2）CT表现纯实性结节的ⅠA期肺癌，除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。

从中我们无法得出到底达到多少的实性结节或磨玻璃结节应该手术，但有以下几点：1、长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌可以手术；2、长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影 GGO为主的ⅠA期肺癌可以手术；3、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比＞0.5的NSCLC可以手术。但小到多少不能手术没有明确规定。

在肺腺癌的病理分类中，指南中有句话是这样的：AAH和AIS的诊断都是基于肿瘤完全取材并经过病理评估，小活检标本及细胞学标本不能诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性。这说明两个问题：1、腺体前驱病变的病理确诊不能仅凭穿刺活检标本，也不能仅凭术中快速切片诊断，而要完全取材；2、腺体前驱病变是可以手术的，因为不切下来无法诊断。基于影像表现的交叉性，以及确诊需要病理完全取材的重要性，所以综合这些指南与共识来看，肺结节手术与否的下限是没有设定的。但临床上难道发现结节只要医生认为有风险或多学科讨论后认为该手术就要切除吗？这显然会带来过度治疗的问题，主要是因为磨玻璃为表现的早期肺癌或肿瘤范畴的病变随访有宽的窗口期，适当随访并不至于影响预后，有的甚至许多年进展甚微或并不怎么进展，而技术的发展与理念的更新可能会在不同的时间段带给患者不同的决策。

（三）叶建明考虑的手术指征问题

我是认为，大小的具体数值或者密度的具体CT值在写论文的时候是有用的，但在临床决策中不必纠结于数值的少许差别，而大小或密度的明显差别则是一眼看去就不一样的。所以我自己临床工作中基本上从来不去测量具体数值。肺结节手术与否的考虑不单要看单次影像表现出来的风险与恶性影像特征是否典型，还要前后对比变化进展情况的有无，也要考虑到病灶所在的位置能否楔形切除，因为这关系到施予手术带来的创伤与再随访的利弊权衡。并还得结合患者心理状态、是否多发、肿瘤家庭史以及恶性肿瘤史、年纪以及对工作、婚姻、求职等的影响。下面是个人总结的倾向于手术的建议指征：

几点说明：

1、为什么基本上以一厘米为界来考虑：因为小结节与普通肺结节是以一厘米为分界线，而目前许多指南与共识都是两厘米以下的在考虑亚肺叶切除，三厘米以上的是肿块。所以分别相当于1厘米和2厘米作为分界，总体上是1厘米以下、1到2厘米之间，以及2到3厘米之间，这样比较好记；

2、为什么两厘米以上不管磨玻璃还是实性都建议手术：主要是因为目前亚肺叶切除的研究着眼于两厘米之内。其实如果纯磨玻璃，就算大于两厘米，仍然相对安全。但是如果大于两厘米的话，手术许多时候，只要不是很表浅，不太容易楔形切除，让它再长的话，很可能有部分就得切肺叶。所以只要随访过并倾向于恶性，两厘米以上都已经可以考虑手术，切了不亏；

3、总体上的原则：能楔切的可以相对积极，尤其靠胸膜侧有实性或偏实性成分的。靠中央要切叶的要保守并尽量取得病理才妥当，取不到病理一要随访过，二要争取PET检查认为恶性。