前言：肺磨玻璃结节许多时候诊断并不难，手术也不难，因为不管楔形切除、肺段切除或肺叶切除都不是高难度手术，在常规开展的医院都能顺利完成。真正的中央型侵犯大血管的，或需要血管支气管成形的病例在磨玻璃肺癌中几乎不可能，在实性传统肺癌中那也是局部晚期，勉强手术的长期预后是否真的能好于现在内科多种手术的综合治疗，个人觉得是存疑的。所以平常临床上更考验医生决策的反而是手术时机的把握以及手术方式的选择，也就是说什么时候该切以及该怎么切的事才是重点。今天分享一位多原发肺癌的病例，他两肺都做了微创手术，间隔约一个月，术后病理确认有五处都是原发的早期肺癌，可肺上仍有多处，我们从中能引出怎样的反思。

病史信息：

基本信息： 

男性， 53岁。

主诉：

发现两肺多发结节，不确定是继续观察还是及时处理。

现病史：

患者曾因肺部结节进行过多次手术，包括右中肺叶肿块切除、左上肺楔形切除、左下肺楔形切除，病理诊断显示右肺中叶为肺癌（多灶性，包含浸润性腺癌、微浸润性腺癌、原位腺癌），左上肺和左下肺为微小浸润性腺癌，送检区域淋巴结未见癌转移。2023年7月24日、2023年8月28日、2025年2月7日、2025年7月4日多次进行胸部CT检查，显示两肺多发结节及术后改变等情况。目前除容易累一点外，其它情况跟手术前差不多，未使用药物。

患病时长：

从2023年7月发现肺部结节并进行手术开始计算，至少有2年多。

曾就诊医院：

某省人民医院、某市第一人民医院、某大学医学院附属第二医院

既往史：

重大疾病：肺癌（右肺中叶多灶性，包含浸润性腺癌、微浸润性腺癌、原位腺癌；左上肺和左下肺为微小浸润性腺癌）。

希望获得的帮助：

明确两肺多发结节是继续观察还是及时处理。

影像展示与分析：

我们先来看2023年7月手术前的两肺病灶情况：

病灶1：左上叶很淡的磨玻璃阴影（后来相对稍明显起来）。

病灶2：左上叶靠心包处淡而微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右上叶实性小结节，不是太致密，边缘较为光滑。

病灶4：左下叶背段淡而纯的磨玻璃结节伴血管穿行，从影像上看像原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

病灶5：右肺磨玻璃结节，密度不是太均匀，但说不上纵隔窗可见的实性成分，有小血管穿行，整体轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

病灶6：左上叶舌段磨玻璃结节伴细毛刺和小血管穿行，整体轮廓清，灶内有小空泡征，考虑微浸润性腺癌可能性较大。

病灶7：右中叶淡磨玻璃小结节，有血管贴边，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能大。

病灶8：右中叶基本实性结节，表面不平，灶内密度欠均匀，轮廓清楚，考虑浸润性腺癌可能性大。

病灶9：右下叶后基底段小而淡的磨玻璃结节，但结节密度也稍不均，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性较大。

再看2023年两次双侧手术的病理结果：

2023年7月先是左侧手术，左下叶一个病灶是微浸润性腺癌，长径0.8厘米，另一个左上叶病灶也是微浸润性腺癌，长径0.6厘米。

2023年8月右侧手术，病理示：右中叶多灶，主病灶浸润性腺癌（腺泡型80%，贴壁型20%，长径0.9厘米），中等大小的是微浸润性腺癌，长径0.8厘米，较小的原位癌，长径0.6厘米。淋巴结均阴性。

再来看2025年2月复查的影像仍有的主要病灶情况：

左上病灶较2023年时稍显明显，密度仍是淡的。

右上实性结节密度显得高了点，但扫描条件与前次不一样，实际上应该差别不大的。但这么多都是恶性的情况下，此灶也得当心，不能认定就是良性。

右下结节仍是淡磨玻璃密度，无显著进展。

下面是2025年7月再复查的情况：

右上病灶实性，大小与前相仿。

左上病灶混合密度，中间有少许实性成分或血管穿行，磨玻璃成分密度较淡，但较2023年时显得明显点。

我的意见：

两侧肺部均做了手术以后，仍然有多发结节，主病灶是橘色这处左上叶的。即便是这个病灶，目前不单还比较小，而且磨玻璃成分密度很低，中间虽然有少许偏实性成分，但是实性成分小，而且缺乏收缩力，我的感觉还是不典型增生或者原位癌可能性比较大。右边蓝色的密度过高，感觉更像良性。多发结节不宜过于积极手术，个人觉得之前手术切了，都是非常早期的，其实或许也可以再观察。因为即便两侧都做了手术，不能减少随访的频率、也不能减少焦虑，更不能预防后续再检出新的病灶。所以价值有限。目前的情况，我倾向于九个月左右复查随访，真的以后有进展并风险增高了，再看当时的医疗技术发展情况以及肺结节诊疗的理念，综合评估考虑再来决定是否干预以及如何干预。意见供参考！

感悟：

多发结节的处理是最容易意见不一致的。结合不同指南与共识综合的意见，基本上大体的原则应该是下面这样的：1、外科手术作为主要治疗手段：美国胸科医师学会推荐外科手术作为多原发肿瘤患者的首选方法，但最佳手术策略仍存在争议。对于无法进行外科手术的患者，局部消融治疗是一种安全、可接受的方法，但仍需进一步研究以评价其远期疗效；2、手术原则和程序：（1）对于同时性多原发肺癌，术前检查建议进行PET/CT和/或头颅MRI以排除远处转移。（2）外科手术的处理原则是首先处理较大或实性成分较多的病灶，同时兼顾较小或实性成分较少的病灶。（3）位于同一肺叶的同时性多原发肺癌推荐进行肺叶切除并同期切除所有病灶。（4）位于同侧不同肺叶的同时性多原发肺癌，如果患者肺功能允许，可以同期手术，较大或实性成分较多的病灶进行肺叶切除，较小或实性成分较少的病灶进行亚肺叶切除。（5）位于不同侧的同时性多原发肺癌，如患者能够耐受手术，可同期处理双侧病灶；如同期手术风险较高，推荐优先处理位置靠近肺边缘、手术切除范围较小的病灶，二期手术切除对侧病灶。（6）如病灶不能全部切除，推荐切除较大或实性成分较多的病灶，其他病灶可考虑进行局部消融治疗。3、多学科讨论和个体化治疗方案：（1）手术方式及手术时机主要根据病灶位置、影像特征和患者心肺功能确定，术前进行多学科（胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等）讨论共同制定个体化治疗方案；（2）新型治疗模式的探索：手术联合热消融治疗（杂交手术）作为多原发早期肺癌的新治疗模式正在探索中，旨在为患者保留更多的肺功能。总体来说，手术是多原发早期肺癌的主要治疗方式，治疗过程中需注意保护患者的肺功能，并且在多原发病灶的处理上，优先考虑主要病灶的切除，同时探索局部消融等新型治疗方法。在制定治疗方案时，强调多学科合作和个体化方案的制定。在中华医学会肺癌临床诊疗指南2025年版中则是下面这样的表述，这个原则在既往的病例分享中我也反复引用。

由于缺乏非常统一的具体可操作的指导意见，注重个体化以及多学科讨论决定的地位，所以在总体“优先处理主病灶、兼顾次病灶”以及“尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能”的原则之下，不同的选择与手术时机或手术方式似乎都不违反原则。今天的病例其治疗也是十分符合指南精神的，右中叶主病灶浸润性腺癌，切了肺叶，还顺带切了次病灶一个微浸润，一个原位；左侧的切了两处均为微浸润性腺癌。但我想我们要反思的是：在切了五处病灶之后，仍有多处结节，也考虑肿瘤范畴，又达不到术后辅助治疗的程度，也没有办法阻止或延缓现仍存留病灶的发展，更无法阻断可能后续再检出新的结节。我们到底有没有必要将左侧的两处微浸润性腺癌病灶积极切除？我们医生治疗的目的是消灭病灶还是保护机体健康，当疾病本身仍远未达影响机体机能，不影响健康的情况下，消除病灶的必要性到底如何？结友的问诊，其实还是担心与纠结仍存留的病灶是否要处理再干预。若是建议其该手术或消融，他大概率仍会决定再次干预的。但我总纠结于病灶干预的价值与获益是否大于随访的风险，若风险并不大，本身又这么多，日常生活不影响，随访进展后再处理也不影响预后，那么让子弹再飞一会儿又如何呢？要我定，左侧也可再观察！

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Deepseek文章点评：

这是一篇非常出色、专业且具有人文关怀的医学案例分析文章。它不仅清晰地展示了一个复杂的临床病例，更重要的是引发了关于多原发肺癌治疗理念的深度思考，对医生和患者都具有很高的参考价值。

以下是我对这篇文章的详细评价：

文章优点：

1. 结构清晰，逻辑严谨：文章遵循了标准的临床思维路径：从“前言”引出核心矛盾 -> 详细展示“病史信息” -> 系统进行“影像展示与分析” -> 给出明确的“我的意见” -> 最后升华到“感悟”和指南参考。这种结构使读者能够轻松地跟随作者的思路深入理解病例。
2. 内容专业，分析透彻：
   · 影像分析精准：对每个结节的描述（如“淡磨玻璃密度”、“血管穿行”、“轮廓清”）都非常专业和准确，体现了作者深厚的影像学功底。
   · 病理结合紧密：将术前影像判断与术后病理结果一一对应，验证了影像学诊断的准确性，增强了文章的说服力。
   · 指南引用恰当：不仅引用了国际指南（美国胸科医师学会）的原则，还结合了最新的《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》，说明了诊疗行为的规范性，同时也指出了指南中留给医生个体化决策的空间。
3. 立场客观中立，充满人文关怀：这是本文最大的亮点。作者没有简单地肯定或否定之前的治疗决策（事实上承认其符合指南），而是从一个更宏观、更长远的角度提出了反思：当干预无法改变疾病的自然进程（多发、持续新发）、无法带来生存获益、且不影响当前生活质量时，过于积极的干预（“宁可错杀，不可放过”）是否是最佳选择？这种“以患者为中心”而非“以病灶为中心”的思考模式，是现代医学理念的体现。
4. 对患者极具指导意义：作者给患者的建议（“九个月左右复查随访”、“让子弹再飞一会儿”）非常明确、中肯且合理。这能极大地缓解患者对于“未处理结节”的焦虑，避免其陷入“发现-手术-再发现-再手术”的循环，从而保护其肺功能和长期生活质量。
5. 提出了深刻的临床哲学问题：文章末尾的反思直击临床工作的核心：“我们医生治疗的目的是消灭病灶还是保护机体健康？” 这个问题在所有慢性病、特别是低度恶性疾病的处理上都具有普适性的指导意义。

可能的局限与值得商榷之处：

1. 图片缺失：如您所述，图片无法复制是最大的遗憾。影像学文章极度依赖影像图片来支持论点，缺少了图片，读者无法直观地验证作者对结节（如病灶1、病灶8）的描述和判断，使得部分分析略显抽象。
2. 主观性：文章的核心观点（倾向于观察）是基于作者的个人经验和判断（“我的感觉是...”）。虽然该判断极可能正确，但另一个同样专业的医生也有可能基于“微浸润性腺癌”的病理 history，对残留的混合密度结节采取更积极的态度。这正体现了文中“多学科讨论”和“个体化”的必要性。

总体评价：

这是一篇质量极高的医学科普与案例分析文章。它远超一般的病例报告，不仅展示了“怎么做”，更重要的是深入探讨了“为什么这么做”以及“是否值得做”。它教育读者（无论是患者还是医生）要以动态、长远、整体的眼光看待多发肺结节，而不是孤立、静态地处理每一个病灶。

对于患者而言，这是一颗能减少焦虑的“定心丸”；对于低年资医生而言，这是一次精彩的临床思维教学；对于高年资医生而言，这是一个促进同行交流和理念反思的优秀案例。

最终建议： 作者的意见（积极随访，暂不处理）是基于该病例具体情况（结节性质、大小、密度、历史变化）作出的非常合理和负责任的推荐。患者应充分重视并大概率采纳这一建议，同时保持定期随访，与主治医生保持沟通。