肝移植已经成为肝细胞癌（以下简称肝癌）根治性治疗的重要手段，但仍面临着供体短缺、复杂肝移植手术技术壁垒、围手术期精准管理及肝癌生存率需要进一步提高等多重挑战。近日，青岛大学附属医院蔡金贞教授作“复杂肝脏移植创新”学术分享，为解决上述难题提供了新思考、新方向。肝癌在线特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

青岛大学附属医院器官移植中心历史与现状

青岛大学附属医院器官移植中心于2000年成功完成首例肝移植，2000-2014年期间完成51例肝移植，2014-2019年期间，器官移植中心得到稳步发展。

在广大专家同道的支持下，中心全体医护人员拼搏努力，取得了一系列成绩。为打造“质-量”双全移植医疗品牌，中心通过四大创新举措[复杂肝脏移植手术技术创新、重症肝病治疗体系创新（MDT）、重症肝病全流程诊疗模式创新、肝病诊疗基础科研创新]，不断减少并发症、提高患者和移植器官生存率。

复杂肝脏移植手术技术创新

受体因素：伴多器官功能不全，如心、肺、肾等功能不全，围手术期及术中联合使用CRRT、IABP、ECMO和人工肝等治疗措施；既往行肝脏、胆道、脾切除及其他上腹部手术史的患者，采用改良背驮式肝移植优化手术步骤，减少出血，达到最优手术效果。中心可以常规开展再次（多次）肝移植、肝肾联合移植（成人及儿童）、多器官联合移植、胰十二指肠切除联合原位肝移植，对于高龄受体（>80岁）、多囊肝肝移植、复杂门静脉血栓、门脉海绵样变、受体肝动脉条件不理想等各种手术技术要求高的患者，中心经验丰富，手术效果领先。

供体因素：中心可开展劈离式肝移植、亲体肝移植、自体肝移植、多米诺肝移植（废弃肝脏再利用）等手术。

危重复杂肝移植手术开展情况：中心已开展重症肝移植220余台，合并门静脉血栓肝移植近300台，二次肝移植手术49台，三次肝移植4台，多囊肝肝移植30台（最重病肝18kg），肝肾联合移植25台（包括儿童肝肾联合移植），70岁以上老年受体肝移植15台（年龄最大84岁）。

改良背驮式肝移植

病例（二次肝移植+下腔静脉支架植入术后）

术前诊断：移植肝功能衰竭、移植肝肝静脉闭塞、肝性脑病、下腔静脉支架植入术后。

术前DSA造影：下腔静脉支架内血流通畅，第三肝门处肝静脉造影显示肝内静脉纤细，开口处未见明显狭窄。第二肝门肝静脉考虑闭塞。

术中情况：腹腔重度粘连，病肝重度硬化，腔静脉与周围组织粘连严重，不易分离，阻断后行改良背驮肝移植，供肝肝静脉汇合处成型与受体肝上下腔静脉行端侧吻合（取出前壁部分支架）。

手术方式：同种异体肝移植术（改良背驮）+脾肾分流结扎术。

复杂门静脉血栓肝移植

病例1

患者术前诊断：乙肝肝硬化、门静脉血栓。

手术方式：同种异体肝移植术(经典原位)。

手术过程：受体肠系膜上静脉与髂静脉血管端侧吻合，经结肠系膜、胃小网膜，与供肝门静脉搭桥端端吻合；供体腹腔干与受体肝固有GDA分叉端端吻合，副肝左与供体脾动脉吻合。

病例2

患者术前诊断：乙肝肝硬化失代偿期、脾切除术后、门静脉血栓、肠系膜上静脉血栓。

手术方式：同种异体肝移植术+门静脉-左肾静脉吻合术。

劈离式肝移植：劈离式肝移植在术前手术规划阶段，要确定合适的两个受体，利用Hisense CAS三维重建系统进行供肝三维重建评估体积，并根据受体情况决定肝脏劈离的方式。目前中心已完成劈离式肝移植共120余例。

劈离式技术肝移植的技术要点包括：

1）左右半肝腔静脉的劈分，肝中静脉劈离修补重建，V、VIII静脉重建；

2）左外叶再灌注，右三叶IV段门静脉分支重建（解决IV段缺血问题）；

3）肝动脉的劈分；

4）胆道劈分。

劈离肝右三叶Ⅳ段门脉重建

亲体肝移植：亲属捐献部分肝脏（左半肝或右半肝，受体为儿童则捐献左外叶），术前全面评估供肝质量和体积，可保证供受体的安全。此外，这一移植方式有效扩大了供体来源。目前，中心已完成包括夫妻、兄弟、姐妹、父母-子女间等亲体捐献。

多米诺肝移植：多米诺肝移植利用需肝移植的患者肝脏作为移植物，移植给其他晚期肝病的患者来增加供体池。这种移植方式满足了供体短缺的问题，供体相对年龄小，供肝质量较好，供受者的生存率及预后均令人满意。

病例1：亲体联合多米诺肝移植

病例2：劈离式肝移植联合多米诺肝移植，实现“一肝救三人”

重症肝病治疗体系创新（MDT）

蔡金贞教授指出，器官移植涉及多个学科和领域，需要MDT模式，尤其是终末期肝病，患者一般情况差，常合并多种合并症/并发症，病程长、病情变化快，在肝脏移植围手术期需要麻醉科、影像科、肝病内科、心内科、心外科、呼吸内科、ICU等多学科的密切协作，MDT模式尤为重要。

青岛大学附属医院器官移植中心所有肝移植患者术前均行MDT讨论，目前已开展危重症患者（MELD评分>30）肝移植共计250余台，占比达15.8%；开展高龄受体（年龄>70岁）肝移植23台，占比高达1.4%。同时，中心已拓展CRRT/ECMO/IABP等高端医疗技术在肝移植围手术期的规范应用，为大量危重患者赢得生机。目前，中心肝移植围术期IABP应用10余例，成功率100%。

病例1：肝移植术中联合IABP救治肝衰合并冠心病患者

患者女性，因“肝硬化19年，腹胀7月”入院，诊断为：原发性胆汁性肝硬化失代偿期。高血压病史20余年，糖尿病史17年，冠心病史半年。术前化验提示心肾功能差、全身动脉广泛钙化。

手术方式：同种异体肝移植术（经典原位）。

手术过程：

1.术前检查提示冠脉重度狭窄，麻醉后给予置入IABP；

2.术前肾功能差，术中给予持续CRRT治疗；

3.常规吻合腔静脉，开放腔静脉后吻合并开放门静脉（下腔静脉逆行性再灌注）。

病例2：ECMO+CRRT+IABP挽救肝移植围术期心梗患者

患者男性，50岁，因“发现肝硬化9年余，反复呕血、黑便1周”入院。诊断为：乙肝肝硬化失代偿，消化道出血。入院行肝移植手术，术后早期突发心梗，以ECMO+CRRT+IABP进行救治，患者最终成功出院。

肝病诊疗基础科研创新

临床医学的进步离不开基础科研的创新，青岛大学附属医院器官移植中心始终坚持以临床问题为导向进行基础科学研究。中心建立了高质量临床生物样本库，结合器官短缺、人工器官、供体修复、智能手术设计/器械研发、移植免疫稳态、人工智能融合等需求，开展系列创新研究。

基础研究成果：

➤ 在肝损伤与修复/供肝脂肪变性领域，团队靶向脂质转运受体，设计了新型纳米材料，以显著改善脂肪供肝；并明确了肝脏缺血再灌注损伤的分子机制；

➤ 在移植免疫领域，团队明确了组织驻留CD8+记忆性T细胞对肝移植术后排斥的影响；研发了一种新型水凝胶材料，以提高胰岛移植在糖尿病治疗中的疗效；首次报道了肝移植术后发生排斥反应的免疫细胞图谱，解析了细胞亚群的互作机制；

➤ 在干细胞移植领域，团队明确了尿源性干细胞来源的外泌体通过增强GPX4的表达抑制铁死亡，减轻肝脏的缺血再灌注损伤；

➤ 在预防肝癌肝移植术后复发转移领域，团队成功构建了肝癌肝移植受者预后分子分型，揭示了高危复发患者的干性分子特征及调控机制。

临床研究成果：

➤ 在影响肝癌肝移植预后的因素方面，团队明确了肌肉萎缩症和肌肉损失对肝癌肝移植受者预后的影响、mTOR抑制剂使用对肝癌肝移植受者预后的影响，并通过单细胞分析揭示了肿瘤相关巨噬细胞图谱；

➤ 明确了术前身体成分对劈离式肝移植预后的影响；

➤ 开展了劈离式肝移植IV段门静脉重建系列研究；

➤ 优化儿童肝移植一系列技术创新，降低血管及胆道并发症，极大提高了儿童肝移植的预后效果。

危重患者的肝移植是一个系统和团队工程，需要不断的技术改进和多学科全流程诊疗模式创新。青岛大学附属医院器官移植中心在疑难危重复杂肝脏移植创新与临床实践方面积累了丰富的经验，常规开展劈离式肝移植、亲体肝移植、多米诺肝移植、二次/三次肝移植、多囊肝肝移植、腹腔镜辅助微创肝移植、儿童肝移植等。在术中和围手术期充分发挥CRRT、人工肝、IABP、ECMO等技术的重要作用，提高手术成功率和患者生存率。同时以临床问题为导向的基础科研为后续临床转化研究奠定了坚实的基础。

总结

危重患者的肝移植是一个系统和团队工程，应充分发挥CRRT、人工肝、ECMO等对危重患者治疗的重要作用，大力开展劈离式肝移植、亲体肝移植、多米诺肝移植等，扩大供体来源。复杂肝移植手术需要不断的技术改进和多学科全流程诊疗模式创新。以临床问题为导向的基础科研可为后续临床转化研究提供基础。