一、临床病史：

男性，58岁，声嘶两年。喉镜示：声门部见一隆起型病变，大小约3*2*1.5cm。

声门上见一灰白隆起型病变（箭头所指）

二、病理诊断：

镜下表现：瘤细胞呈束状、席纹状或血管外皮瘤样的方式排列,细胞椭圆形、长梭形,核深染,核仁不明显,胞质嗜酸性,缺乏显著异型,散在分布不同数量的横纹肌母细胞,核分裂象较多见。

(喉部)梭形细胞肿瘤,结合形态及免疫组化表型,考虑梭形细胞横纹肌肉瘤。

免疫组化示瘤细胞:Vimentin(+)，Desmin (+)，MyoD1(+)，Myogenin(部分+)，CD34(间质血管+)，CK(-)，SMA(-)，H-caldesmon(-)，EMA(-)，Ki-67(热点区约20%+), SOX-10(弱+)，β-Catenin(膜+)，CD117(-)，CD21(-)，CD23(-)，CD35(-)，CK-L(-),HMB45(-)，S-100(-)，STAT6(膜+)，TLE-1(-)，ALK(-)

HEx100倍，梭形细胞肿瘤，异型性明显

HEx200倍，细胞长梭形，核深染，核仁不明显，胞质嗜酸性，其间可见散在分布不同数量的横纹肌母细胞。

HEx200倍，细胞长梭形，核深染，核仁不明显，胞质嗜酸性，其间可见散在分布不同数量的横纹肌母细胞。

HEx400倍，细胞核大、深染，胞质嗜酸，其间可见散在分布不同数量的横纹肌母细胞。

Vimentin x200倍

MyoD1 x200倍

文献复习

咽部梭形细胞横纹肌肉瘤（Spindle Cell Rhabdomyosarcoma, S-RMS）是横纹肌肉瘤的一种特殊亚型，相对少见，好发于头颈部（包括咽部）、睾丸旁区和子宫旁区。

其临床和病理诊断要点如下：

一 临床诊断要点

1.  年龄：

①可发生于儿童和成人，但在儿童和青少年中更为常见（虽然梭形细胞亚型总体上比胚胎型RMS发病年龄稍大）。

②咽部作为头颈部的一部分，是儿童S-RMS的好发部位之一。

2.  部位：

①包括鼻咽、口咽、喉咽。具体位置可能导致不同症状。

②肿瘤通常表现为“深部浸润性生长”

3.  症状（与部位相关）：

①鼻咽部：鼻塞、鼻衄、浆液性中耳炎（咽鼓管阻塞）、张口呼吸、打鼾、颅神经症状（晚期）。

② 口咽部：吞咽困难、吞咽疼痛、异物感、言语不清（构音障碍）、呼吸困难（气道阻塞）、颈部肿块。

③喉咽部：声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣、吞咽困难。

④其他：颈部淋巴结肿大（转移可能）、疼痛（相对少见）、体重下降（晚期）。

4.  体征：

①咽部可见质韧、无痛性肿块，粘膜表面可能光滑或溃疡。

②气道狭窄征象。

③颈部可触及肿大淋巴结。

5.  影像学检查：

① MRI（首选）：评估肿瘤范围、大小、与周围重要结构（血管、神经、颅底、椎前间隙）的关系、骨髓侵犯、颅内延伸。T1加权像常呈等或低信号，T2加权像呈中高信号，增强后明显强化。可显示特征性的梭形结构。

②CT：评估骨质破坏（如颅底、喉软骨）、钙化（罕见）、淋巴结转移。增强扫描有助于显示血管关系。

③PET-CT：用于分期（评估远处转移）、疗效评估和监测复发。

6. 分期：

①采用横纹肌肉瘤专用的分期系统，如**Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) 临床分组系统和TNM分期系统（考虑原发肿瘤大小/浸润范围、区域淋巴结、远处转移）。

②咽部肿瘤由于位置深在，发现时往往较大（T2），且易侵犯邻近重要结构（如颅底、颈动脉鞘），分期常偏晚。

二 病理诊断要点（核心在于识别梭形细胞形态和肌源性分化）

1.  大体形态：

通常为界限不清的肿块，切面灰白或灰红色，质韧或鱼肉状，可伴有出血、坏死或囊性变。

2.  组织形态学（显微镜下）：

①主要细胞成分：由一致的、细长的梭形细胞组成，呈束状、交织状、或席纹状排列，类似平滑肌瘤、纤维肉瘤或神经源性肿瘤。

②细胞特征：细胞核呈雪茄形或卵圆形，染色质细腻，核仁通常不明显或小。胞质嗜酸性、淡染或透明。核分裂象可多可少。

③关键特征（与经典型胚胎型RMS区别）：

A.缺乏或极少见典型的“横纹肌母细胞”（胞质丰富深嗜酸、有明显横纹的蝌蚪样、球拍样或带状细胞）。

B.可见胶原性间质。

C.有时可见血管外皮瘤样结构。

D.坏死和炎症细胞浸润可能见到。

3. 免疫组织化学（IHC）- 诊断的关键：

（1）阳性标记（证明肌源性分化）：

① Myogenin (Myf4)：核阳性，是横纹肌肉瘤最敏感和最特异的标记物之一，S-RMS通常表现为弥漫强阳性或中等强度阳性。

②MyoD1：核阳性，也是高度敏感和特异的肌源性标记。与Myogenin一起是诊断S-RMS的基石。

③ Desmin：胞质强阳性，是肌肉分化的敏感标记，但特异性较低（平滑肌、肌纤维母细胞也可阳性）。

④肌肉特异性肌动蛋白 (MSA/HHF35)：胞质阳性。

⑤Fast Myosin (Skeletal) / Myosin(Skeletal) Heavy Chain：更具特异性，但敏感性可能低于Myogenin/MyoD1。

（2）阴性标记（用于鉴别诊断）：

① S-100 (排除神经源性肿瘤如恶性神经鞘瘤)

② SOX10 (排除神经源性肿瘤)

③ STAT6 (排除孤立性纤维性肿瘤)

④ CD34 (通常阴性，有助于排除多种梭形细胞肿瘤)

⑤ SMA (平滑肌肌动蛋白)：通常阴性或仅局灶弱阳性（有助于与平滑肌肉瘤鉴别）。

⑥ HMB45, Melan-A (排除恶性黑色素瘤)

⑦ PanCK/AE1/AE3 (细胞角蛋白)：通常阴性（排除梭形细胞癌、滑膜肉瘤）。

⑧ EMA (上皮膜抗原)：通常阴性（排除滑膜肉瘤、脑膜瘤）。

⑨ ALK (排除炎性肌纤维母细胞瘤)

⑩ DOG1/CD117 (排除胃肠道间质瘤，虽然咽部罕见)

⑪ TLE1 (排除滑膜肉瘤)

4.  分子病理学：

①NCOA2或NCOA3基因重排：这是S-RMS（尤其是儿童病例）的一个特征性分子改变。最常见的融合伴侣基因是VGLL2（形成`VGLL2::NCOA2`或`VGLL2::NCOA3`融合），其次是SRF（形成`SRF::NCOA2`融合），还有TEAD1等。

②检测方法：荧光原位杂交（FISH）检测`NCOA2`或`NCOA3`断裂/重排，或逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）、二代测序（NGS）检测特异性融合转录本。

③意义：

a 具有重要的诊断价值，尤其是在形态学不典型或免疫组化结果模棱两可时，证实S-RMS的诊断。

b有助于与其他形态相似的梭形细胞肿瘤（如先天性纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤等）进行鉴别。

c目前尚未显示明确的预后意义，但有助于精准诊断。

d注意：并非所有S-RMS都检出NCOA2/3重排，尤其是在某些部位（如子宫旁）或成人病例中，可能存在其他分子改变（如`MYOD1`突变，这类肿瘤更具侵袭性）。

三 鉴别诊断（咽部梭形细胞肿瘤谱系广）

1.  平滑肌肉瘤：细胞核两端钝圆（雪茄形），胞质更嗜酸性，SMA、Desmin、h-Caldesmon阳性，Myogenin/MyoD1阴性。

2.  恶性外周神经鞘膜瘤： S-100、SOX10可阳性，但Myogenin/MyoD1阴性。常有神经纤维瘤病1型病史或起源于神经。

3.  纤维肉瘤（尤其是低度恶性）：缺乏肌源性标记（Myogenin/MyoD1阴性），Vimentin阳性。

4.  滑膜肉瘤（单相梭形细胞型）：TLE1、BCL2、CD99阳性，约90%有SS18::SSX融合基因。CK、EMA可局灶阳性。Myogenin/MyoD1阴性。

5.  炎性肌纤维母细胞瘤：常有明显炎症细胞浸润，ALK阳性（约50%），部分有ALK重排。Desmin可阳性，但Myogenin/MyoD1阴性。

6.  梭形细胞癌（肉瘤样癌）：CK阳性（至少局灶），P40/P63阳性。Myogenin/MyoD1阴性。

7.  促纤维增生性小圆细胞肿瘤：小圆细胞巢与硬化性间质，表达上皮、间叶、神经标记（CK, Desmin（核旁点状）, WT1, EMA），EWSR1::WT1融合。Myogenin/MyoD1阴性。

8.  婴儿型/先天性纤维肉瘤：好发于婴幼儿四肢，ETV6::NTRK3融合。Myogenin/MyoD1阴性。

四 总结

咽部梭形细胞横纹肌肉瘤的诊断是一个临床-影像-病理-分子相结合的过程：

1、临床： 儿童/青少年，咽部肿块及相关阻塞症状。

2、影像：MRI评估范围，PET-CT评估全身。

3、病理：

①形态学： 一致的梭形细胞束状排列，缺乏典型横纹肌母细胞。

②免疫组化（核心）：Myogenin和MyoD1核阳性，是确诊肌源性分化和RMS亚型的关键。Desmin强阳性支持诊断。

③分子检测（重要辅助）：检测`NCOA2`或`NCOA3`基因重排（尤其是VGLL2/SRF/TEAD1融合）对确诊和鉴别诊断有重要价值。

④鉴别诊断：必须排除其他形态相似的梭形细胞肿瘤。

精准的诊断对于制定正确的治疗方案（手术、化疗、放疗的综合治疗）和评估预后至关重要。与其他亚型的横纹肌肉瘤相比，发生在有利部位（如睾丸旁、子宫旁）的S-RMS预后通常较好，但发生在咽部等头颈部深在部位者，由于难以完全切除且靠近重要结构，预后相对更具挑战性。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献 

[1] 郑文新.沈丹华.郭东辉。妇产科病理学（第2版）.

[2] The WHO classification of tumours editorial board.WHO classification of tumours of female genital tumours[M]5th ed.Lyon:IARC Press.2020:389-390.