助产士主导护理模型被世界卫生组织等多个权威机构推荐为无并发症妊娠妇女的最佳护理模式，其优势在于能够显著改善母婴健康结局，包括降低孕产妇死亡率、死产率和新生儿死亡率，同时减少不必要的医疗干预，提高患者满意度并促进母乳喂养。尽管有充分的证据支持其短期和长期益处，以及经济上的可持续性，但在许多国家，尤其是那些医疗体系以医生为主导的高收入国家，推行助产士主导护理模型仍面临重重阻力。这种阻力源于多种因素，包括现有的医疗体系结构、专业文化差异、政策环境以及社会认知等。因此，理解从医生主导或共享护理模式向助产士主导护理模式过渡过程中遇到的障碍和促进因素，对于制定有效的实施策略至关重要。本研究旨在通过系统评价的方法，综合不同利益相关者（包括妇女、助产士、医生、管理者和政策制定者）的观点，深入探讨这一转型过程中的关键影响因素，从而为政策制定和临床实践提供证据支持。

本研究采用乔安娜布里格斯研究所定性系统评价方法学指南，严格按照预先注册的方案进行。研究团队制定了详细的纳入标准，重点关注那些探讨从医生主导或共享护理模式转向助产士主导护理模式过程中，利益相关者看法、经验或观点的定性研究。纳入的研究需使用定性数据收集与分析方法，如现象学、民族志、扎根理论等，混合方法研究若其定性结果可被清晰提取和分析亦被考虑。文献检索策略在健康科学图书馆员的协助下制定，并在多个数据库中进行系统检索，包括PubMed、CINAHL、PsyInfo和Web of Science，同时检索灰色文献数据库如ProQuest学位论文，并通过谷歌学术等进行迭代检索以补充相关文献。

检索过程最终获得2469条引文，经去重和筛选后，由两名评审员独立进行标题、摘要筛选及全文资格评估，分歧通过讨论解决，最终纳入7项符合条件的研究。纳入研究的质量使用JBI定性研究批判性评估清单进行独立评价，该清单包含10个标准，评估研究各组成部分的一致性、参与者代表性、研究者立场及伦理报告等。数据提取采用定制工具，由两名评审员独立完成，并采用归纳式主题合成法对定性研究结果进行分析，初步形成描述性主题，再通过共识讨论精炼为 overarching 主题。随后，研究团队运用实施研究综合框架作为演绎框架，将归纳出的主题映射至CFIR的五个领域（干预特征、外部环境、内部环境、个体特征、实施过程），以系统化地分类和解释所识别的障碍与促进因素。研究结果的可信度采用ConQual方法进行评估，该工具从可靠性和可信度两个维度对合成结果的置信度进行分级。

表1 纳入研究的基本特征

结果显示，共纳入7项研究，发表时间介于1997年至2014年之间，研究地点涵盖澳大利亚、加拿大、英国、约旦和巴基斯坦，涉及不同的医疗系统背景。这些研究采用了多种定性方法，如民族志、探索性描述性研究、多案例研究等，数据收集方式包括访谈、焦点小组、观察等。参与者群体多样，包括助产士、妇女及其家庭成员、全科医生、管理者、产科医生、政策制定者等，样本量从10人到396人不等。通过主题合成，共识别出14项主要发现，其中5项为促进因素，9项为障碍因素，这些因素被映射到CFIR的四个主要领域（创新特征、外部环境、内部环境、个体特征），但未发现与实施过程领域相关的构念。障碍因素在原始研究中被更广泛地探讨，部分研究仅报告了障碍。具体而言，在外部环境领域，障碍包括缺乏对助产士专业的认可、社会认知不足以及政策和法律上的限制，例如医疗体系中的医生主导地位限制了助产士的执业范围，助产士教育准备不足也影响了其实施能力。

在社会层面，妇女对助产士服务的认知有限，选择受限，部分原因是缺乏相关宣传和信息提供。在内部环境领域，组织内部的因素如对变革的紧张感（特别是全科医生对收入损失的担忧）、专业文化间的差距（如助产士与医生在风险认知和护理哲学上的差异）、关系连接不畅（如责任界定不清导致团队摩擦）以及工作基础设施问题（如工作量大、人员短缺）均构成了显著障碍。此外，现有法律和组织结构与助产士主导护理模式的兼容性不足，例如助产士在开具检查、转诊等方面的权限受限，也阻碍了实施。促进因素则相对较少被报告，但同样重要。

在创新特征领域，助产士服务的成本较低被视为一个促进因素，妇女认为其服务可及且质量良好。在内部环境领域，有效的团队结构和良好的合作关系被确认为促进因素，有助于提升护理的安全性和质量。助产士的持续专业发展和以客户为中心的文化（如建立个性化关系、赋予妇女决策权）也促进了实施。在个体特征领域，助产士的专业能力和责任感，以及妇女对助产士成熟度和知识的认可，均为成功的实施提供了支持。可视化图表进一步展示了这些障碍与促进因素在CFIR各领域中的分布情况，突显出外部环境和内部环境因素在实施过程中的核心影响。

图1 通过数据库和注册库识别研究的过程流程图

综上所述，本系统评价揭示了从医生主导向助产士主导护理模式转型过程中存在的多层面障碍和关键促进因素。障碍主要涉及专业认可度低、医疗体系主导、社会认知不足、组织结构不兼容以及资源压力等系统性问题，而促进因素则强调成本效益、团队合作、客户中心文化以及助产士个人能力的重要性。这些发现表明，成功实施助产士主导护理模型需要一个多层面的策略，不仅要关注临床层面的变革，还需应对更广泛的文化、政策和组织环境因素。尽管纳入的研究发表时间较早，但其揭示的主题与当前全球推动尊重、以妇女为中心、证据为基础的产科护理优先事项高度相关。未来在制定实施策略时，应借鉴实施科学框架如CFIR，针对具体情境设计干预措施，并通过利益相关者参与、政策支持和文化转变来克服障碍、强化促进因素，从而推动助产士主导护理模式的可持续整合，最终改善母婴健康结局。此外，本研究也指出该领域高质量研究的缺乏，特别是近期文献的缺失，凸显了未来研究的必要性，应更多关注实施策略的报告和评估，以丰富证据基础。

原始出处：

Goncalves, A. S., Pestana-Santos, M., McCourt, C., & Prata, A. P. (2025). Barriers and facilitators to the implementation of a midwifery-led care model: a qualitative systematic review. *Midwifery*, *148*, 104514. https://doi.org/10.1016/j.midw.2025.104514

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