摘  要 

目的　比较CT引导经皮与电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）引导微波消融（microwave ablation，MWA）治疗肺结节的疗效与安全性。方法　回顾性分析2022—2023年于南京大学医学院附属鼓楼医院接受MWA高危肺结节患者的临床资料，对比CT组与ENB组的病理诊断率、并发症及无进展生存（progression-free survival，PFS）率。结果　CT组61例，其中男30例、女31例，平均年龄（67.22±9.13）岁；ENB组53例，其中男29例、女24例，平均年龄（65.29±13.76）岁。CT组病理诊断率略高于ENB组（88.52% vs. 71.69%，P=0.03），但ENB组围术期并发症发生率更低，包括气胸（16.39% vs. 3.77%，P=0.03）、咯血（19.67% vs. 5.66%，P=0.05）、疼痛（22.95% vs. 7.55%，P=0.03）。两组PFS率差异无统计学意义［HR=1.17，95%CI（0.23，5.81），P=0.85］。结论　CT与ENB引导MWA均为高危肺结节的有效治疗手段。

正  文

肺癌在我国的发病率和死亡率均高居首位[1]，超过半数的肺癌患者在确诊时已处于晚期，远期预后极差。近年来，随着低剂量螺旋CT的广泛应用，肺结节的检出率显著提高，其中高危肺结节的治疗已成为肺癌早期防治的关键环节。目前，根治性手术切除仍是高危肺结节的首选治疗方法，但部分患者因高龄、心肺功能差、肿瘤术后复发或多发肺结节等原因无法接受手术治疗。影像引导的热消融术作为一种新兴的微创治疗技术，通过热生物学效应使肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死，从而达到治疗目的。由于其对正常肺组织损伤小、患者耐受性好，热消融术已成为无法手术患者的理想选择。研究[1]发现，对于早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），热消融术与手术治疗的5年生存率无显著差异，且热消融术能更好地保护患者的肺功能。微波消融（microwave ablation，MWA）通过微波引起肿瘤组织中水分子振荡和摩擦生热，是目前常用的热消融技术之一。与射频消融（radiofrequency ablation，RFA）相比，MWA具有升温快、消融时间短、消融范围大的优势。电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）结合了电磁导航技术、CT三维影像技术和虚拟支气管镜技术，能够对普通支气管镜难以抵达的肺外周病灶进行精准定位、路径规划及术中导航[2-3]。理论上，与CT引导下的经皮路径相比，ENB经自然体腔路径可减少对胸膜及正常肺组织的损伤，降低气胸和出血的风险。本研究旨在回顾性对比在我科接受CT引导下经皮MWA和ENB引导下MWA治疗的高危肺结节患者的疗效、安全性及预后，以期为临床诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1　临床资料和分组

回顾性分析2022—2023年于南京大学医学院附属南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科行MWA治疗高危肺结节患者的临床资料。高危结节诊断依据《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》[4]。纳入标准：（1）年龄18～85岁；（2）符合以下情况之一：患者因自身意愿拒绝行外科手术、因高龄或心肺功能储备差等原因无法耐受外科手术、肺癌术后的新发结节或残留结节而患者不能耐受或拒绝再次手术。排除标准：（1）合并凝血功能障碍或出血倾向；（2）术前合并严重感染；（3）合并肺外相关恶性肿瘤；（4）术前合并气胸、胸腔积液；（5）术前合并咯血；（6）合并重度心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级4级）、慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病全球倡议分级 4级）、急性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭、肾功能不全（慢性肾脏病5期）；（7）妊娠、哺乳期；（8）随访数据缺失。

收集患者的临床资料包括基本信息、既往史、术前胸部影像学、肿瘤标志物水平、无法行外科手术的原因、MWA术中参数、手术时间、并发症、病理诊断率、术后治疗、随访期间的胸部影像学（术后1、3、6、12个月复查）等。将患者分为CT引导下经皮MWA组（CT组）和ENB引导下MWA组（ENB组），比较两组患者在病理诊断率、围术期（术后1周内）并发症、术后结节直径大小、无进展生存（progression-free survival，PFS）率有无差异。所有患者的病理诊断均由双盲的病理科医师独立进行，所有患者的影像学评估均由双盲的放射科医师独立进行。

1.2　电磁导航支气管镜下微波消融

1.2.1　设备与材料

可弯曲支气管镜（BF-1T260，日本Olympus公司）、电磁导航系统（Super Dimention V7.0，美国Medtronic公司）、Edge 定位导管（SD300LG，美国 Medtronic 公司）、Edge180°工作延长导管及可伸缩式延长导管（SD180EWCTE-FT，美国 Medtronic 公司）、径向超声探头（UM-S20-17S，日本Olympus公司）、MWA治疗仪（KY-2000A，南京康友医疗科技有限公司）、一次性MWA针（KY-TTS-19120，南京康友医疗科技有限公司）。

1.2.2　手术过程

术前通过影像传输系统导出患者胸部薄层CT肺窗图像（层厚1.0～1.25 mm，间隔0.8～1.0 mm，图像数180～690 张），并导入安装有计划系统的电脑中，对患者的支气管树和病灶抵达路径进行规划。患者于全身麻醉后取平卧位，电磁定位板置于患者背部，于胸前区贴置3个磁极。经喉罩/气管插管行常规支气管镜检查，连接定位导管、工作延长导管及可伸缩式延长导管，并插入支气管镜操作孔道露出导管头端，行经气管及各叶段支气管完成注册。根据术前规划，将支气管镜置于目标叶段支气管开口，在电磁导航引导下操作导管到达目标病灶，并置于距离目标约 1 cm 处，取出定位导管后经延长导管置入径向超声探头进行位置确认，并更换操作器械进行活检、刷检，同时进行快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）。然后更换MWA探头，根据预先设定的消融参数对病灶进行消融。MWA治疗仪具有消融针杆温监测及超温保护系统，可以实时监测、显示消融针与正常组织接触面温度，测温范围10～45℃，精度±0.5℃，当温度超过45℃时，设备自动停止输出。手术次日进行低剂量 CT 复查评估疗效及并发症。

1.3　CT引导下经皮微波消融

1.3.1　设备与材料

128排螺旋CT（Revolution CT ES，美国GE公司）、穿刺活检针：17G，9.9 cm同轴引导活检针（MCXS1815LX，美国Argon医疗器械公司）、18G，15 cm活检针（701118150，美国Argon医疗器械公司）、MWA治疗仪（KY-2000A，南京康友医疗科技有限公司）、一次性MWA针（KY-2450A，南京康友医疗科技有限公司）。

1.3.2　手术过程

根据肺结节位置确定患者体位，利用CT影像及体表定位器确定穿刺点。局部消毒、铺巾后采用利多卡因（2%）逐层浸润麻醉。循麻醉针道置入同轴定位针，CT下确认抵达病灶后取活检2块，并进行ROSE。退出活检针，置入微波电极，CT下确认电极位置后按照预设参数对病灶进行消融。行CT扫描并做出即刻疗效评估，确保术后病灶周围磨玻璃影超出病灶边界＞10 mm，同时观察有无气胸、肺出血等并发症。消融效果满意后令患者屏气，缓慢拔出消融针并行针道消融，穿刺点予消毒、敷料覆盖，最后行全肺CT扫描评估疗效和并发症情况。消融手术全程关注患者有无胸痛、胸闷、咯血等不适，并监测患者生命体征。终止消融主要依据CT影像学改变，当消融带完全覆盖病灶，轴位、矢状位、冠状位评估病灶周围磨玻璃影均＞10 mm时终止消融，如出现大咯血、严重气胸、剧烈疼痛不能耐受、血压下降、血氧下降或其他严重并发症时，随时终止消融。

1.4　随访

随访采用门诊复诊、在线复诊、电话等方式进行，随访周期为12个月。病理诊断率的计算为：有诊断价值的病理回报（如癌、肉芽肿及取材病原学培养阳性等）/该操作病例数×100%。对于活检阴性的患者，仍按照上述方案门诊随访，如出现病灶明显复发、进展，则组织包含呼吸科、影像科、胸外科、感染科专家的多学科会诊，共同制定患者的后续诊疗方案。其中，对于仍高度考虑肿瘤性疾病可能的患者，结合患者意愿，可进一步行PET/CT检查，再次行活检联合消融治疗，或者外科手术。按照改良的实体瘤疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumours，mRECIST）评价疗效，PFS定义为消融术后至患者出现病情进展或死亡的时间[5]。

1.5　统计学分析

采用RStudio（版本4.2.1）软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，两组比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数和/或百分比（%）描述，两组比较采用χ2检验。使用Kaplan-Meier生存曲线及log-rank检验，评估分析PFS生存资料的差异，消融术后1、3、6、12个月的病灶大小变化采用时间重复测量方法进行统计。双侧P≤0.05为差异有统计学意义。

1.6　伦理审查

本研究通过南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会批准，批准号：2025-0137-02。

2 结果

2.1　一般资料

共计114例患者接受了MWA治疗。CT组61例，其中男30例（49.18%）、女31例（50.82%），年龄（67.22±9.13）岁，61例患者共计63枚结节接受了活检和治疗，其中实性结节（solid nodule，SN）24枚（38.09%），混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）25枚（39.68%），纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）14枚（22.22%）；结节直径（16.97±4.36）mm，结节与胸膜的最短距离为（16.42±12.97）mm；右肺上叶24枚（38.09%），右肺中叶2枚（3.17%），右肺下叶7枚（11.11%），左肺上叶23枚（36.51%），左肺下叶7枚（11.11%）。ENB组53例患者，其中男29例（54.72%）、女24例（45.28%），年龄（65.29±13.76）岁，53例患者共计59枚结节接受了活检和治疗，其中SN 28枚（47.46%），mGGN 23枚（38.98%），pGGN 8枚（13.56%）；结节直径（17.21±8.80）mm，距离胸膜的最短距离为（17.44±15.11）mm；右肺上叶26枚（44.07%），右肺中叶3枚（5.08%），右肺下叶8枚（13.56%），左肺上叶15枚（25.42%），左肺下叶7枚（11.86%）。两组患者的年龄、性别、合并症、结节类型、结节大小、结节位置等基线资料差异无统计学意义（P均＞0.05）；见表1。

2.2　围术期情况

两组患者消融功率和消融时间差异无统计学意义（P均＞0.05），ENB组手术时间较CT组增加约30 min（P＜0.001）。术后复查胸部CT显示，在轴位、冠状位和矢状位，CT组与ENB组患者消融术后病灶周围磨玻璃影平均最短宽度均＞10 mm。CT组病理诊断率为88.52%，而ENB组为71.69%（P=0.03）。在围术期并发症方面，CT组患者有10例（16.39%）发生气胸，其中2例需要胸腔闭式引流；ENB组患者中有2例（3.77%）出现气胸，肺压缩均＜20%，吸氧治疗后复查好转。CT组有12例（19.67%）患者术后出现咯血，ENB组有3例（5.66%）患者术后出现咯血（P=0.05），两组患者均无大咯血发生，止血对症治疗后均缓解。CT组有14例（22.95%）患者出现术后疼痛，ENB组有4例（7.55%）患者出现术后疼痛（P=0.03），使用非甾体类镇痛药物治疗后均获得缓解。两组患者平均住院时间差异无统计学意义（P=0.23）；见表2。

2.3　预后比较

术后按期于门诊复查胸部CT，经过MWA治疗，由于消融区周围的出血、水肿、渗出、坏死及炎性细胞的浸润等，病灶在术后1～3个月内较前有所增大，3个月后病灶稳定缩小，术后1年呈瘢痕或空洞改变；见图1。两组术后病灶均显著缩小。对于pGGN和mGGN，两种治疗方法单独效应和与时间交互效应均无明显差别。对于SN，治疗方法单独效应差异无统计学意义，但CT组与时间交互效应疗效优于ENB组；见图2。CT组和ENB组患者的PFS差异无统计学意义，风险比（hazard ratio，HR）为1.17，95%置信区间（confidence interval，CI）为0.23～5.81（P=0.85）；见图3。

图1　患者CT图像

患者，男，70岁，右肺上叶混合磨玻璃结节，8 mm×10 mm，行CT引导下经皮肺活检+同步MWA术，术后病理肺腺癌，术前（a），术后1个月（b）、6个月（c）、12个月（d）CT图像；患者，男，73岁，左肺上叶实性结节，12 mm×15 mm，行电磁导航支气管镜下肺活检+同步MWA术，术后病理肺腺癌，术前（e），术后1个月（f）、6个月（g）、12个月（h）CT图像（所有图像均为轴位）。

图2　两组病灶大小变化

a：CT组与ENB组患者术后1、3、6、12个月的病灶大小变化；b：CT组与ENB组患者术后1、3、6、12个月的pGGN病灶大小变化；c：CT组与ENB组患者术后1、3、6、12个月的mGGN病灶大小变化；d：CT组与ENB组患者术后1、3、6、12个月的SN病灶大小变化。SN：实性结节；mGGN：混合磨玻璃结节；pGGN：纯磨玻璃结节；ENB：电磁导航支气管镜。

图3　CT组与ENB组患者术后PFS率的比较

３ 讨论

相较于电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS），热消融技术在治疗肺结节时展现出诸多优势。热消融具有创伤性小、安全性高、术后恢复迅速、并发症发生率低以及能够同时对多肺段结节进行治疗的特点。目前，美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南均已将热消融纳入不能手术切除的早期NSCLC的治疗方案之一[6]。对于因多种原因无法进行外科手术的患者，热消融技术为其提供了新的治疗选择，并能够为这部分患者带来显著的临床获益。既往研究[7]表明，对于表现为磨玻璃结节的早期肺腺癌，经过CT引导下MWA治疗后，患者在3年内的局部PFS率达98%，癌症特异性生存率为100%，总生存率为96%。我们对在本中心接受MWA治疗的患者进行为期12个月的随访，发现两组患者的PFS差异无统计学意义。通过连续追踪术后结节直径改变，我们发现CT和ENB引导下MWA均可有效缩小结节体积，两种手术方式有效性相当。对于SN，CT引导下MWA可能在维持长期疗效方面更具优势，其治疗效果随时间推移可能更为稳定。而对于pGGN和mGGN则没有观察到这种时间交互效应，其原因可能在于SN的增长速度远快于mGGN和pGGN[8]，在较短的随访时间里更能体现治疗方式的差异。

本研究发现，在CT引导下行经皮肺穿刺活检联合MWA治疗，其病理诊断率可高达88.52%。病理结果的获取有助于进一步分子诊断分型，对精准评估患者的预后以及合理制定后续治疗方案具有重要的临床意义。Wang等[9]回顾性分析187例接受CT引导下经皮肺穿刺活检联合MWA治疗患者的临床资料，结果显示，抗栓治疗组的病理诊断率为88.68%，而对照组为91.04%，这一结果与本研究所得结论相近。ENB引导下活检联合MWA的病理诊断率显著低于经皮路径，仅为71.69%。本研究团队曾对本中心接受ENB联合径向超声探头活检的60例患者共计76枚肺结节进行回顾性分析，结果显示肺小结节（直径≤1 cm）组的病理诊断率为70.0%，肺结节（1 cm＜直径≤3 cm）组的病理诊断率为72.7%[10]。既往Meta分析[11]显示，ENB引导下活检的总体诊断率为70.3%［95%CI（66.0%，74.2%）］，这与本研究的结果相一致。CT引导下经皮肺穿刺活检联合MWA在病理获取方面有明显优势，其原因主要在以下两方面：（1）CT引导下经皮穿刺活检能获取更多组织，阳性率增加；（2）CT即时引导下，可以直观观察同轴定位针位置，能有效避免取材到病灶中坏死组织及周围正常组织而造成假阴性结果。

在ENB引导下MWA治疗中，由于其通过自然腔道实施，对正常肺组织的损伤相对较小。本研究结果显示，与CT引导下经皮MWA相比，ENB引导下MWA术后咯血、气胸及疼痛的发生率均明显降低。Chan等[12]回顾性分析了25例接受ENB引导下MWA治疗患者的临床资料，结果显示，术后疼痛发生率为13.3%，气胸发生率为6.67%，胸腔积液发生率为3.33%，咯血发生率为3.33%。Wang等[13]对同时接受CT引导下肺穿刺活检和MWA的27例患者进行了回顾性分析，结果发现，围术期的气胸发生率为29.65%，胸腔积液和咯血的发生率均为22.2%。由此可见，相较于经皮路径，ENB引导下MWA在安全性方面更具优势。

本研究存在若干局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，存在选择偏倚。在本研究中，目标结节的解剖位置是影响手术方式选择和实施的一项重要因素，对于有骨性结构阻挡穿刺、有支气管征的结节，我们倾向选择ENB引导下MWA；而对于毗邻胸膜、远离段支气管的结节，我们则优先选择CT引导下经皮MWA；尽管两组患者的整体结节位置及与胸膜距离无明显差异，但这种手术选择的倾向性会增加本研究的混杂偏倚。此外，由于缺乏长期随访结果，难以准确比较两种引导方式下MWA治疗肺结节的有效性。

综上所述，在病理诊断方面，CT引导下经皮穿刺活检联合MWA的病理诊断率高于ENB联合径向超声活检；而在安全性方面，ENB引导下MWA在术后咯血、气胸等并发症的发生率上显著低于CT引导下经皮MWA。鉴于肺大疱、结节毗邻胸膜等情况会显著增加气胸的发生风险，以及凝血功能障碍、血小板计数低下等因素可能导致较高的咯血风险，本研究建议对于上述高风险患者群体，优先考虑行ENB引导下的MWA治疗。对于一般情况良好、气胸及咯血风险较低的患者，CT引导下经皮肺穿刺活检联合MWA可以提高病理诊断率，有利于后续治疗方案的制定。然而，由于本研究为单中心、回顾性研究，其结果可能存在一定的局限性。因此，未来亟需开展前瞻性、多中心、随机对照试验，以进一步验证CT引导下与ENB引导下MWA治疗肺结节的安全性与有效性，并为临床实践提供更为科学、可靠的依据。

利益冲突：无。

作者贡献：余敏为负责人，负责选题与设计，指导进行研究，并对数据进行分析核对，解释结果；章浩、石沈云共同负责选题与设计，具体实施研究，测量数据，研究分析并汇总，分析结果，撰写论文；李欣颖、王汝佳、任丽君参与研究实施，负责数据收集；丁晶晶、肖永龙参与研究实施，负责对数据的统计分析进行指导；全体作者参与文章撰写及文章审阅。