1 病 史

65岁男患，因“血尿1周+”入院，一周前患者无诱因出现血尿，伴排尿时疼痛。病来精神饮食睡眠尚可，大便如常，小便如上述，近期体重无明显减轻；专科查体阴性。

2 影像检查(上腹部CT平扫+增强)

左肾上极软组织肿块，大小约77*65*59mm，边界欠清、密度不均、增强扫描轻度不均匀强化。诊断：左肾软组织肿块，考虑肿瘤性病变，请结合临床。（图1）

3 大体检查

全切带肾周脂肪的肾脏一个，大小120*55*40mm，上附输尿管长40mm，管径3-5mm，输尿管黏膜光滑。肾脏上极实质内见一灰白结节，大小75*65*60mm，边界欠清，切面灰白、灰黄，实性，质稍硬，局部可见出血点，肉眼似侵及肾被膜，余肾实质多切面未见明确结节，肾门部未扪及肿大淋巴结，肾周脂肪未查见肾上腺组织。（图2）

4 镜下特征

肿瘤呈浸润性生长，肿瘤细胞排列呈不规则管状巢团状或实性片状，细胞高度异型，部分细胞胞浆透明，部分嗜酸性，细胞核大，核大小、形状不规则，核仁明显，核分裂象易见，间质促纤维组织增生反应明显，伴多量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，可见血管侵犯。

图3. 肿瘤呈浸润性生长，浸润至肾小球周围，40x

图4. 肿瘤呈不规则巢团状或实性片状,100x

图5. 肿瘤呈不规则管状、巢团状，100x

图6. 间质明显促纤维组织增生反应,100x

图7. 肿瘤间质可见明显淋巴细胞、中性粒细胞浸润,200x

图8. 高级别核，核仁明显，可见核分裂象，200x

图9. 血管侵犯，200x

5 免疫组化

PAX-8(+)，GATA3(-)，P63(-),OCT3/4(-)，INI-1(+)，PAX-2(散在+)，EMA(部分+），Vimentin(+)，CK-L(+)，CK-H(-)，cK7（-)，CD10(-)，CD117(-)，CEA(-)，CA9 (-)，Villin(-)，Ki-67(热点区约60%+)。

6 病理诊断

（左侧）肾集合管癌，肿瘤侵及肾周及肾窦脂肪；输尿管断端及血管断端未见癌累及。

讨论

1 定义

肾集合管癌(collecting duct carcinoma, CDC)是一种起源于肾髓质集合管(Bellini管)的恶性上皮肿瘤，是一种非常少见的肾细胞癌亚型，占所有肾细胞癌不足1%。

2 ICD-O编码

8319/3

3 流行病学

CDC发病年龄范围广泛，13～85岁，中位年龄43～63岁，男女比例2∶1；临床表现与其他肾细胞癌无明显差异，以血尿、腰部疼痛、腹部肿块为主要症状，即肾癌三联征。

4 大体病理学

肿瘤常位于髓质，肿块体积大，最大直径可达1.0～16cm，切面一般呈灰白灰黄，实性、质韧，部分灰褐，伴出血及坏死，肿瘤边缘不规则，界限不清，呈浸润性生长，肿瘤侵及皮质，通常可浸润至肾脏外。

5 组织病理学

CDC主要表现为高级别管状、乳头状结构，具有特征性的浸润生长方式，间质见明显的促纤维结缔组织增生反应及较多以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。肿瘤细胞呈立方、柱状或靴钉样，细胞高度异型，多形性明显，胞质嗜酸或透明，细胞核大，核仁明显，核分裂象易见，少数病例可见肉瘤样变或横纹肌样变。

2016版WHO肾脏肿瘤分类中提出CDC诊断标准：

(1)累及肾髓质；

(2)明显的小管样形态；

(3)间质促纤维组织增生；

(4)高级别的细胞学特征；

(5)浸润性生长；

(6)无伴随其他类型的肾细胞癌或尿路上皮癌。

CDC组织学特征与多种肿瘤重叠交叉，并且尚缺乏明确特异的免疫表型及分子改变，因此CDC的诊断条件中很多不具有诊断特异性，目前以排除性诊断为主。

6 免疫组化

CDC尚缺乏特异性免疫标志物，需联合组织学表现及多种抗体综合诊断，但其表型具有一定的共同特征，肿瘤细胞表达肾上皮细胞标记物(Pax-8、Pax-2)和Vimentin，同时表达高分子量角蛋白(CK19、34βE12)和CK7，联合检测一组抗体Pax-8、CK7、34βE12、CD10及Vimentin对诊断CDC有意义，INI-1和FH均无缺失，Elwood等发现部分病例INI-1表达缺失(3/20例)。

7 分子病理学

目前，CDC的分子遗传特征研究有限，尚未发现特异的分子检测指标。杂合性丢失检测发现，CDC样本中多条染色体臂上均发生异常，染色体8q、16p、1p、9p的缺失及13q的获得，PAL等对17例CDC患者通过二代测序进行全面的基因组图谱分析，结果显示NF2(29%)和SETD2(24%)是最常见的基因组改变；同时发现约22%的患者存在FH纯合子缺失，并且FH和SMARCB1(INI1)的改变与NF2相互排斥。BRATSLAVSKY等研究中46例CDC患者19%存在SMARCB1基因改变、14%存在NF2基因改变、8%存在FBXW7基因改变及8%存在CDKN2A基因改变。

8 鉴别诊断

1) 高级别乳头状肾细胞癌

多位于肾皮质，常有假包膜，与周围组织界尚清；镜下癌细胞呈乳头状排列，乳头轴心及间质可见泡沫样细胞、砂粒体及含铁血黄素沉积，间质无明显促纤维增生反应及炎细胞浸润，免疫组化P504S、CK7、CD10阳性；

2) 浸润性尿路上皮癌

肾盂高级别IUC侵犯肾实质时，可发生明显的促纤维组织增生反应，并累及肾髓质区，仔细观察可见肾盂尿路上皮异型增生、原位癌至浸润癌的过渡，IUC一般PAX8阴性、p63及GATA3阳性；

3) 肾髓质癌

主要发生在年轻人，以男性为主(男女比例10∶1)，所有患者均有镰状细胞贫血，90%以上为非洲人；肿瘤细胞呈条索状或吻合呈网状，细胞异型明显；肾髓质癌及CDC均见间质纤维组织增生及炎细胞浸润，同时可见明显的微脓肿形成。分子遗传学INI1基因失活，INI1蛋白表达缺失，OTC3/4的表达也有助于鉴别；

4) FH缺陷型肾细胞癌

具有典型的乳头状结构，也可见管状、实性、筛状、管囊状及管状乳头状结构。病毒包涵体样大红核仁及核周空晕是其重要的组织学特征，分子遗传学表现为FH基因突变，免疫组化FH表达缺失，2-琥珀酸-半胱氨酸弥漫强阳。

9 生物学行为及预后

CDC是高度侵袭性恶性肿瘤，预后差，目前，根治性肾切除术及局部淋巴结清扫是治疗的主要方法。但大多数患者首次诊断时就已经出现淋巴结转移或远处转移，手术后患者的生存率较差。目前有研究报道，吉西他滨联合铂类具有一定疗效。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

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