刚刚看到一个病例，觉得确实很有难度，大家看一看是不是很有难度？

患者是一个年轻男性，30多岁。这个年龄段，一般身体情况都很好，但这个患者基本上一辈子很难遇到。

因为，他很胖，体重达217公斤！并且，他只有一米七的身高！

形容一个人胖，可以用体重指数科学表述：

体重指数(BMI）是国际通用的计算人体肥胖程度的一个公式。

体重指数的计算公式=体重(kg）/身高(m）的平方。

即，体重(公斤）除以身高(米）的平方。

BMI小于18.5属于消瘦，BMI在18.5至23.9之间属于正常，24至27.9属于体重超重，28以上属于肥胖，BMI在30以上属于高度肥胖。

而他的指数高达73.4！

尽管他的外科疾病很小，只是一个阑尾炎，但这并意味着这是一个小手术。最关键的，就是麻醉这一关！

有人说，不就打个麻药嘛，多打点就行了。

可真没有这么简单：

这么胖，并且是腹部手术，其他的麻醉方式就不用想了，基本只有全麻一条路。但是，全麻涉及到如何插管、如何保障呼吸安全、如何保障循环稳定、苏醒以及脏器功能维护等一系列问题。

我们先看一下他的基本情况：

【一般资料】

患者，男性，33岁，入院前3d出现转移性右下腹痛，以“急性阑尾炎”入院。

既往高血压病史，最高达220/110mmHg，未规律服用药物，平时血压控制欠佳。

睡眠呼吸暂停综合征3年余，自述夜间有憋醒情况。

否认冠心病、糖尿病史，否认结核、肝炎传染病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。

【相关检查】

体格检查：身高172cm，体重217kg，体温37.5℃，脉率93次/min，呼吸21次/min，血压185/96 mmHg，BIM：73.4 kg/m2。

患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位。正常呼吸时，SpO2维持于95%至97%。屏气实验为23秒。听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。

患者张口度3指，Mallampati分级Ⅲ级，头颈活动度差，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。

血气分析：pH7.32，氧分压81.2mmHg，二氧化碳分压51.6mmHg。

生化全项：空腹Glu 8.9mmol/L，甘油三酯5.45mmol/L，胆固醇7.3 mmol/L。

血液分析：WBC13×109/L；腹部CT：阑尾增粗，直径17mm，壁毛糙，脂肪间隙模糊，脂肪肝。

心脏彩超：EF61%，左房扩张，三尖瓣少量反流，肺动脉压32mmHg。

胸片：两肺纹理增多模糊，心影增大。

可以看出，呼吸暂停综合征和如何建立人工气道是首先摆在麻醉医师面前的难题。并且，这只是表面上的。对麻醉医师来说，更关心的仍是肥胖引起的心肺系统的改变。

这类肥胖患者呼吸系统整体顺应性降低，FRC、VC、TLC下降，导致肺储备能力降低以及增加呼吸做功，耗氧量和二氧化碳产量增多。

尤其是仰卧位，头低脚高闭合气量增加导致小气道提早闭合，造成通气/血流比例失衡。此患者二氧化碳分压较正常人高，预示着通气功能差、耐受低，拔管也是一大考验。

另外，这类患者的循环系统在长期的高血压等因素作用下变得容易波动、不好控制。因此，这个麻醉做好了充分的准备：

患者进入手术室后，常规心电监护，建立外周静脉通路及有创动脉血压监测。准备了可视喉镜，口咽通气道，环间膜穿刺等困难气道用具。

麻醉前，将手术床调整为头高300体位，高流量6L/min纯氧密闭面罩充分预供氧、去氮。对于这类极为肥胖患者，清醒插管无疑是最佳的选择。

售先进行气道表麻，环甲膜穿刺给予2%利多卡因2ml，1%丁卡因依次喷雾舌背和软腭，咽后壁及喉部。

之后，静脉予以右美托咪定0.5ug/kg负荷量、盐酸戊乙奎醚1mg。

纤支镜引导下插入气管导管见到隆突后，插入7.5气管导管，确定导管进入声门，连接呼吸机。

静脉立即给予丙泊酚200mg，罗库溴铵75mg、舒芬太尼50μg、地塞米松5mg诱导，听诊双肺呼吸音对称。

控制呼吸：潮气量600ml，吸入氧浓度50%，呼吸频率14次/min，PEEP5cmH2O，术中间断张肺。

注：为什么这么大体重只给600的潮气量？因为，需要给理想体重的潮气量。理想体重（kg）=身高（cm）-100，VT=8ml/kg。

麻醉维持选择代谢块的药物：七氟醚2%至3%，瑞芬太尼0.2至0.4μg/（kg·min），罗库溴铵9μg/（kg·min），维持深肌松，BIS50至60，术中SpO2为93%。

术中根据PetCO2调整机械通气参数，维持PetCO2在35mmHg至45mmHg。

按照当时实施麻醉的麻醉医师说法，术中气道峰值压力可以维持在28至30cmH2O。这一点，其实在很多肥胖患者麻醉中不好实现，气道压一般都较高。

这台麻醉的循环也是一个重点，有下面一些问题需要注意：

1.肥胖患者的血容量、心排量增加，心脏做功增加，可导致高血压，左心室肥厚。

2.呼吸暂停综合征造成的低氧血症会导致肺动脉高压、右心室肥厚、血脂升高和高密度脂蛋白降低等可导致冠心病。

3.患者经历几年重度肥胖后，心脏因为要产生额外的心输出量来维持过多的脂肪灌注，心力衰竭就成为常见的并发症，并且多为舒张期心力衰竭，这一点需要注意。

拔管大致：术后进入ICU，第二天完全清醒拔除气管导管。

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