竖脊肌平面阻滞是一种安全有效的镇痛方法，在其他镇痛方案无效或不适用时可采用，且可作为硬膜外麻醉的潜在替代方案。2025年9月12日，Am J Case Rep刊发来自拉脱维亚里加斯特拉京斯大学的病例报告，详细阐述了对1例剖腹术后患者实施双侧竖脊肌平面持续阻滞的有效过程，既解决了患者因多种合并症带来的临床复杂性问题，也重点应对了术后需重启抗凝治疗这一核心挑战。

病例

患者，男性，64岁，因计划行腹壁前侧大疝修补术入院。该患者此前曾在另一家医院因腹壁前侧疝接受过疝修补术。患者BMI为44.8，身高173cm，体重134kg。合并症包括Ⅱ期肺动脉高压、痛风及慢性阻塞性肺疾病，且病情控制不佳——2019年曾因上述疾病诱发深静脉血栓，此后长期服用利伐沙班（20mg/日）抗凝治疗。

为确保患者与术者均能充分做好术前准备，术前对患者进行腹部CT检查。结果显示胃中部水平存在巨大腹疝，白线处疝颈大小为10×10cm；疝内容物包括大网膜脂肪及回肠肠袢，未见嵌顿征象（图1）。

术前麻醉医师对其进行评估，以确保术前准备充分，并获取了患者对全身麻醉及必要时区域镇痛的知情同意。患者ASA Ⅲ级。评估时发现患者未规律服用处方抗凝药物，因此术前5天开始给予低分子肝素（3500 IU/日）皮下注射。医师已向患者充分告知操作相关风险，患者表示理解并同意。

图1 术前CT成像显示腹壁前侧胃中部区域存在巨大腹疝（白色箭头所示）疝囊左右径15cm、前后径6cm、头尾径11cm；疝囊下极略超过脐水平，导致局部皮肤轻微褶皱，上极位于剑突下约13cm处。

患者于手术当日入院，术前口服咪达唑仑7.5mg镇静。全身麻醉诱导用药为：芬太尼0.2mg、丙泊酚200mg、顺式阿曲库铵20mg，随后行气管插管。麻醉维持采用七氟醚（0.9%，氧气-空气混合气体为载气），并根据需要追加芬太尼与顺式阿曲库铵。

手术开始后，先行腹部正中切口，进入腹腔后发现：前次疝修补术植入的补片已与小肠壁粘连生长，形成明显粘连团块；小肠（包括浆膜层）已被补片穿透，导致肠系膜-肠袢分离困难（图2）。此外，一段长1.5m的小肠存在多处粘连、管腔异常及1.5cm长的狭窄性病变。进一步探查腹腔时发现乙状结肠存在缺血改变：一段4cm长的乙状结肠出现黑色斑片状变色，肠系膜浸润，提示缺血坏死性改变（图3）。

图2切除后的粘连团块，包含前次手术植入的补片；该补片已与小肠（包括浆膜层）粘连生长，导致肠系膜-肠袢无法分离。

图3乙状结肠肠系膜浸润伴黑色斑片状变色，提示缺血坏死性改变。

鉴于补片与小肠无法安全分离，且乙状结肠存在缺血改变，术者决定行小肠及乙状结肠切除，并随后构建吻合口。肠切除与吻合口重建完成后，再行腹壁前侧疝修补术。最初计划采用腹横肌释放术（TAR），但因术中发现病变范围超出预期、手术时长延长及患者合并症较多，遂调整疝修补策略——采用20×15cm双组分补片，通过腹膜前（直肠后）技术将补片固定于腹壁前侧腱膜，以封闭疝门。

手术总时长为7小时30分钟，麻醉总时长为8小时15分钟。术中患者血流动力学稳定，共使用丙泊酚350mg、芬太尼0.7mg、顺式阿曲库铵50mg。为预防术后疼痛，手术结束前30分钟静脉给予对乙酰氨基酚1g、安乃近1g、右酮洛芬50mg。术后患者顺利拔管，转入ICU。

患者入ICU后，除已使用的镇痛药物外，还给予芬太尼持续静脉输注（浓度0.01mg/ml，速率5ml/h）加强镇痛。

术后次日晨（距手术约10小时），考虑到患者属于血栓高风险人群且有深静脉血栓病史，为预防血栓事件，给予低分子肝素3500IU皮下注射，启动抗凝治疗。同时采用数字疼痛评分量表（NRS）评估患者疼痛程度，结果显示：尽管已给予芬太尼持续输注，患者NRS评分仍达8-9分，且脐周区域疼痛最剧烈。

鉴于镇痛效果不佳，同时结合患者合并症情况及术后需立即启动抗凝治疗的需求，决定实施双侧竖脊肌平面阻滞并置入导管以进行持续镇痛。医师向患者详细解释操作过程后，神志清醒的患者表示理解并签署知情同意书。

该操作在ICU床旁严格无菌条件下进行。患者取左侧卧位，采用曲阵探头超声引导，通过旁矢状位入路将18G Tuohy针于L3-L4节段双侧插入竖脊肌下方，进针方向为尾端-头端。观察到注射液将竖脊肌从横突骨性轮廓抬起并扩散，以此确认针尖位置准确；排除血液反流后，将导管置入至Th11节段（与需镇痛的皮节区域对应）（图4）。

图4（A）L3-L4节段导管置入过程；（B）导管置入完成并确认位置后，准备进行镇痛药物输注。

为进一步确认导管位置，向每侧导管注入造影剂碘海醇（647mg/ml）3ml，随后行X线成像验证。因患者体位及与X线机对齐偏差，成像显示造影剂在图像右侧肋骨区域显影（超出竖脊肌平面阻滞的目标区域）（图5）。

图5白色箭头所示为造影剂显影的T11节段导管位置；因患者体位及与X线机对齐偏差，图像右侧肋骨区域可见造影剂（超出竖脊肌平面阻滞目标区域）。

位置确认后，双侧导管各推注0.125%布比卡因20ml作为负荷剂量，随后以每侧5ml/h的速率启动布比卡因持续输注，并停用芬太尼输注。除布比卡因持续阻滞外，患者还接受对乙酰氨基酚（1g，每8小时1次）及安乃近（1g，每8小时1次）辅助镇痛。在布比卡因输注期间，患者静息状态NRS评分稳定维持在1-2分，无需额外追加芬太尼。

术后第4天拔除阻滞导管，此时患者在继续使用对乙酰氨基酚与安乃近的情况下，疼痛NRS评分仍为1分，随后转入普通外科病房。整个竖脊肌平面持续阻滞过程未出现相关并发症。

转入外科病房3天后，患者病情恶化，复查CT显示乙状结肠旁区域出现血肿，遂决定行手术清除血肿并放置引流。术后患者病情未改善，4天后再次复查CT，发现一处吻合口存在0.8cm缺损，且原血肿区域出现积液。

术者决定再次手术，术中评估发现该吻合口位于后外侧壁，遂保留吻合口并构建结肠造口。两次再手术均未影响初始疝修补效果，未对首次手术结局产生不良影响。术后患者病情逐渐好转，住院33天后顺利出院，出院后未再报告相关并发症。

麻案精析的评述

自2016年Forero等首次在文献中提出竖脊肌平面阻滞（ESPB）以来，这一区域镇痛技术凭借操作简便、安全性高的优势，迅速从胸科手术镇痛领域向多学科手术场景拓展。这例64岁男性在肠切除联合疝修补术这一复杂腹部手术背景下，通过双侧ESPB持续阻滞实现了高效术后镇痛，且成功规避了抗凝治疗与区域阻滞的安全性矛盾。该病例不仅验证了ESPB在特殊人群（多合并症、需抗凝）中的应用可行性，更折射出当前国际上ESPB技术在术后镇痛领域的发展趋势与临床决策逻辑，具有重要的实践参考价值。

传统上，大型腹部手术术后镇痛以硬膜外镇痛为主，但大量研究证实其失败率高达15%-30%，且受限于凝血功能、脊柱解剖异常等禁忌证。该病例中，患者术前合并Ⅱ期肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病及既往深静脉血栓病史，ASA分级Ⅲ级，硬膜外镇痛的风险-获益比显著升高——而ESPB的选择恰好契合了“替代镇痛”的临床需求。

从国际进展来看，ESPB在腹部手术中的应用已形成明确证据链。基于尸体的研究发现，与椎板后阻滞相比，胸段ESPB的局麻药扩散范围更广泛，可覆盖T4-L1皮节，这为腹部手术（尤其是涉及脐周、下腹部区域）的镇痛提供了解剖学基础。该病例进一步延伸了这一证据：通过L3-L4节段入路将导管置于T11水平，精准覆盖疝修补与肠切除的手术区域，最终实现静息NRS评分1-2分的理想镇痛效果，证实ESPB不仅是胸科手术的“常规选择”，更可成为复杂腹部手术的“可靠替代”。

值得注意的是，病例中采用的“持续阻滞”模式具有关键意义。有研究表明，单次ESPB无法满足腹部手术（如腹股沟疝修补术）的长期镇痛需求，而持续ESPB通过局麻药持续输注（该病例采用0.125%布比卡因5ml/h双侧输注），可维持48-72小时的稳定镇痛效果。

围手术期抗凝治疗与区域阻滞的“安全性矛盾”是临床实践中的核心难题。该病例中，患者因既往深静脉血栓病史，术后10小时即启动低分子肝素抗凝治疗，而ESPB的选择成功规避了硬膜外阻滞可能引发的硬膜外血肿风险。

从解剖机制来看，ESPB的局麻药注射部位位于竖脊肌与横突之间的筋膜间隙，远离神经根管、硬膜外腔等富含血管的关键结构。ESPB导管置入位置与神经、心血管系统的“物理距离”，使其严重出血并发症风险显著低于硬膜外阻滞。相关指南将ESPB归类为“低风险区域阻滞技术”，认为其在双联抗血小板治疗（DAPT）、低分子肝素抗凝患者中可安全实施，无需延长停药时间。

该病例进一步验证了这一安全性：患者在ESPB导管留置期间（术后4天）持续接受抗凝治疗，未出现导管相关出血或血肿，且拔除导管后无残留镇痛失效问题。

该病例的操作细节充分体现了“个体化优化”与“规范化操作”的结合，为临床实践提供了可复制的经验：

其一，超声引导与定位精准性。病例中采用曲阵探头超声引导，通过“旁矢状位入路”与“注射液抬升竖脊肌”的影像学征象确认针尖位置，随后以造影剂（碘海醇）联合X线验证导管位置——这一流程严格遵循国际ESPB操作共识。当前证据表明，超声引导可将ESPB的阻滞成功率提升至90%以上，而造影剂定位则能进一步减少导管异位（如进入胸腔、血管）的风险，尤其对于肥胖患者，超声与影像学联合定位可有效克服脂肪组织对解剖结构显示的干扰。

其二，多模式镇痛的协同作用。病例中在ESPB基础上，联合对乙酰氨基酚（1g q8h）、安乃近（1g q8h）的全身镇痛方案，符合“多模式镇痛”的核心原则，以减少局麻药用量、降低单一药物的毒副作用——该病例中停用芬太尼后未出现镇痛反弹，正是多模式协同作用的直接体现。

其三，并发症的“预防与管理”。病例中术后第4天拔除导管，留置时间控制在临床常规范围内（3-5天），可减少导管相关感染风险；而后续出现的乙状结肠旁血肿、吻合口缺损等并发症，与ESPB无直接关联，且再手术未影响疝修补效果，这提示ESPB不会干扰术后其他并发症的诊断与处理，临床适用性进一步增强。

总之，该病例以“多合并症+复杂腹部手术+抗凝需求”的临床场景为切入点，展现了ESPB在术后镇痛中的核心优势：既是硬膜外镇痛的有效替代，也是抗凝患者的安全选择。从国际视角来看，该病例的操作逻辑与证据应用，与当前ESPB技术的发展趋势高度契合，为临床医师在复杂病例中制定镇痛方案提供了“决策模板”。

原始文献：

Ose G, Evansa I, Krivmanis E, et al. Continuous Erector Spinae Plane Block for Postoperative Analgesia After Intestinal Rep and Hernia Repair Surgery: A Case Report. Am J Case Rep. 2025;26:e949259. doi: 10.12659/AJCR.949259.