前言：磨玻璃为表现的肺癌手术时机如何把握，我在前些天发布过一篇科普文章，主要的观点是下面这样的：

其中手术与否的决定最关键是两点：一是密度纯不纯，二是位置好不好（指能否楔形切除以及切除组织的多少）。若是纯而位置不好，当然是先随访；若是纯而位置好也不宜过于积极；若是不纯而位置不好，要看随访对比发展情况综合评估风险大小，并与创伤权衡再决定；若是不纯而位置好，那可以相对积极点。今天我们来看一个以此原则来决策的病例。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影5年余。

现病史：患者5年余前体检发现肺部阴影，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，5年来定期复诊，近日于我院吴山院区查肺结节CT靶重建+结构化报告提示右肺上叶前段磨玻璃结节灶，对比前片（2022-1-3）病灶局部密度似有增高，LUNG-RADS 4X，MIA考虑。现为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺占位性病变”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看2025年7月非薄层上病灶的样子：

右上叶磨玻璃密度结节伴中间空泡征，邻近有血管贴着走过，血管未受明显影响，结节似乎无明显纵隔窗可见的实性成分。

再看薄层图像上的样子：

病灶密度似乎不太纯。

血管贴得比较近。

边缘有点毛糙。

再来看靶重建后的影像：

病灶密度是纯的，但有血管穿行的样子，中间有空泡征，整体轮廓与瘤肺边界清，是典型的恶性影像特征的结节。

紧贴水平裂，而且叶间胸膜受牵拉凹陷，表面不平有浅分叶。

密度不是太纯，有少许偏实性成分，而且分叶明显。

有微小血管进入，灶内密度稍不均，虽说不上显著实性，但还是有偏向实性的样子的。

中间空泡明显，表面不光滑，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

灶内有点状高密度，有血管弯征，轮廓清。

病灶不均质，叶间胸膜牵拉凹陷，表面不平，瘤肺边界清。

前后对比：

间隔三年多，其实说不上显著进展。

临床考虑：

患者随访持续存在的右上叶结节，虽然没有显著进展，但今年这次做了靶重建后显示了更多细节影像信息。最主要的一是灶内密度虽纯而不太均匀，并有点状偏高密度成分；二是紧邻叶间裂而且还有牵拉凹陷。所以从我之前总结的手术指征的考虑来讲，是密度不太纯而位置比较好。所以我考虑微浸润性腺癌可能性大，建议其局部切了为好。

最后结果：

结友听从我们的意见在杭州市第一人民医院办理住院并接受了叶建明团队为其手术。术中我们想办法只切除了一小部分肺组织：

切面灰白，质较硬。

快速病理示腺癌，贴壁状生长。

常规病理示原位腺癌伴微浸润。

由于手术时要先提起结节边的肺组织，从CT上看它边上有一小血管，奇怪的是刚好钳子大概损伤小血管，而且向肺内出血导致形态一血肿。为免术后咳血或血肿增大，遂予以将此血肿切除，不过也只有少许肺组织。

感悟：

有时候肺结节是否手术，在不同的医生与同一医生不同的时候可能决策都会有区别，甚至手术方式也可能不同。如此例有的同道可能会认为要肺段切除，也有的会同样争取楔形切除。随访已经长达数年的磨玻璃结节，或许再随访也并非一定不可行，但我经常说杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）的靶重建技术非常好，能提供给我们更多影像细节信息，从而能更准确的判断性质与决定是仍随访抑或可以考虑手术了。手术与否说到底仍是手术的创伤与随访的风险之间的权衡。我强调淡化病理类型，而是从风险高低来考虑决策。