对于HER2阴性且CLDN18.2（Claudin18.2）阳性（≥75%的肿瘤细胞呈2+/3+染色强度）的不可切除晚期胃癌，佐妥昔单抗联合化疗是标准治疗方案。但佐妥昔单抗治疗后CLDN18.2表达的动态变化仍知之甚少。本研究采用免疫组织化学法，回顾性分析接受佐妥昔单抗联合化疗的CLDN18.2阳性晚期胃癌患者治疗前后的肿瘤样本，评估其CLDN18.2表达情况（克隆号 43-14A）。研究以染色强度≥2+的细胞比例为依据，采用多个阈值（75%、40%、25%）对表达水平进行评价。

在65例接受含佐妥昔单抗治疗的患者中，有15例患者在基线期和疾病进展期均可评估CLDN18.2状态。疾病进展时，53.3%的患者CLDN18.2转为阴性。当分别采用40%和25%的阈值时，66.7%和73.3%的患者仍维持CLDN18.2阳性。

佐妥昔单抗治疗后，CLDN18.2表达水平在≥75%阈值以上的患者比例下降，但低水平表达常得以保留，这为后续靶向治疗提供了可能性。

• 佐妥昔单抗治疗后，53.3%的患者CLDN18.2表达由阳性转为阴性；

• 采用较低阈值（40%和25%）时，分别有66.7%和73.3%的患者维持CLDN18.2 2+/3+表达水平；

• 既往接受过佐妥昔单抗治疗的患者，或有资格接受靶向更广泛表达情况的新型CLDN18.2靶向治疗。

研究背景

佐妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体，可特异性靶向CLDN18.2——这是一种在胃癌（GC）中高表达的紧密连接蛋白。两项全球性III期临床试验（SPOTLIGHT试验与GLOW试验）均证实，含佐妥昔单抗的化疗方案能显著改善初治HER2阴性、CLDN18.2阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌（GEJC）患者的无进展生存期与总生存期，因此该方案已成为此类患者群体的一线标准治疗方案。目前，正如上述两项试验所采用的定义标准，CLDN18.2阳性胃癌/胃食管结合部癌指的是≥75%的肿瘤细胞染色强度达到2+或3+的肿瘤。

在佐妥昔单抗取得治疗成功后，多种靶向CLDN18.2的多模式治疗方案（包括新型单克隆抗体、双特异性抗体、抗体药物偶联物及嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗）正处于研究阶段，且这些方案多作为二线或后线治疗手段。针对这些新型CLDN18.2靶向疗法的早期临床试验显示，即便在CLDN18.2低表达的情况下，此类疗法仍具有良好的抗肿瘤活性，这提示CLDN18.2靶向治疗的适用范围有望进一步扩大。然而，关于一线含佐妥昔单抗治疗后CLDN18.2表达时间动态变化的数据仍较为有限。本研究旨在探讨CLDN18.2阳性晚期胃癌/胃食管结合部癌患者接受一线含佐妥昔单抗治疗后，其CLDN18.2表达的时间变化情况。

研究结果

患者特征：  

     

本研究共纳入65例连续接受一线含佐妥昔单抗化疗的患者，其中29例出现疾病进展，20例患者拥有进展期活检样本。5例患者的活检样本中未检测到肿瘤细胞，剩余15例患者的疾病进展期CLDN18.2表达状态可评估。

在拥有治疗前与疾病进展期配对肿瘤样本的患者中，中位年龄为68岁（范围37-82岁）；多数患者原发肿瘤位于胃部（93.3%），组织学类型为弥漫型（86.7%）。所有患者均为HER2阴性，且错配修复功能正常。通过综合阳性评分（CPS）评估PD-L1表达情况，结果显示93.0%的患者CPS≥1，其中33.3%的患者CPS≥5（表1）。

表1

含佐妥昔单抗治疗后CLDN18.2表达的变化：  

 

采用桑基图（图1A、图1B）可视化呈现从基线到疾病进展期CLDN18.2表达的变化情况。在15例患者中，7例（46.7%）维持≥75%肿瘤细胞染色强度≥2+的CLDN18.2表达状态。采用40%阈值时，10例患者（66.7%）维持CLDN18.2表达；采用25%阈值时，11例患者（73.3%）维持CLDN18.2表达（图1A）。在≥75%肿瘤细胞染色强度≥1+的标准下，15例患者中有8例（53.3%）仍保持该表达状态。采用40%和25%临界值时，均有11例患者（73.3%）维持该表达状态（图1B）。从基线到疾病进展期，染色强度≥2+和≥1+的CLDN18.2阳性肿瘤细胞比例中位变化值分别为-25%（范围-100%至20%）和-20%（范围-97%至20%）。

图1

佐妥昔单抗治疗期间CLDN18.2表达动态变化的代表性病例：  

 

本研究选取2例代表性病例，以说明含佐妥昔单抗治疗期间CLDN18.2表达的变化情况。病例1为72岁女性，胃癌伴淋巴结及腹膜转移。基线胃镜检查显示，胃体上部至幽门区存在环周4型肿瘤，活检证实为低分化腺癌（含印戒细胞成分），且CLDN18.2表达阳性（90%肿瘤细胞呈3+，10%呈2+）。治疗期间，治疗启动9个月后的胃镜检查显示原发灶无明显变化，但CLDN18.2表达下降（10%呈3+，30%呈2+，10%呈1+，50%呈0）。治疗12个月疾病进展时，胃镜检查显示原发肿瘤较基线明显扩大，此时CLDN18.2表达恢复，50%肿瘤细胞呈3+，20%呈2+，10%呈1+（图2A）。

图2

病例2为76岁男性，胃食管结合部（GEJ）晚期弥漫型腺癌伴肝转移及胸膜播散。基线时CLDN18.2表达为95%肿瘤细胞呈3+，5%呈2+。治疗启动5个月后的胃镜检查显示原发灶无明显变化，CLDN18.2表达基本维持（80%呈3+，10%呈2+）。治疗7个月疾病进展时，胃镜检查显示CLDN18.2表达显著下降，仅5%肿瘤细胞呈3+，5%呈2+（图2B）。

这2例病例表明，佐妥昔单抗治疗期间CLDN18.2表达呈动态变化：病例1中CLDN18.2表达先短暂下降，疾病进展时部分恢复；病例2中CLDN18.2表达先持续维持，疾病进展时急剧下降。在这2例病例中，CLDN18.2表达的时间变化均与含佐妥昔单抗治疗的疗效无关联。仍需进一步研究以阐明CLDN18.2表达动态变化的临床意义。

讨 论

据研究者所知，本研究是首篇报道佐妥昔单抗联合化疗患者从基线到疾病进展期CLDN18.2表达时间变化的研究。在接受含佐妥昔单抗治疗并出现疾病进展的患者中，46.7%仍维持CLDN18.2阳性状态（≥75%肿瘤细胞呈2+）。既往研究也显示，接受不含靶向CLDN18.2药物的化疗后，40%-60%患者的CLDN18.2表达会降低，但这些研究的样本量相对较小。此外，评估小活检样本时，肿瘤内异质性也是一个主要局限。近期研究指出，原发灶中CLDN18.2表达存在异质性。因此，仍需进一步研究明确CLDN18.2靶向治疗是否更易导致CLDN18.2表达降低。

CLDN18的表达受转录因子T/EBP/NKX2.1（即TTF-1）反式激活调控；但CLDN18启动子区域的甲基化会抑制TTF-1结合，进而降低CLDN18的表达。通常情况下，化疗诱导的细胞毒性应激可能导致DNA甲基化，这或许是细胞毒性化疗期间CLDN18.2表达降低的潜在机制。一项临床前研究表明，该转录因子的作用有限，提示可能存在其他机制调控CLDN18.2表达。既往研究发现，与原发肿瘤相比，肝、腹膜等转移部位的CLDN18.2表达更低；且从肿瘤表面区域到浸润前沿，CLDN18.2表达呈下降趋势。这些结果提示，上皮-间质转化可能导致CLDN18.2表达降低，而这一过程或许具有可塑性和可逆性。

在靶向治疗期间，克隆选择可能导致靶蛋白表达降低，此时CLDN18.2表达降低可能是一种耐药机制，类似抗HER2治疗中HER2表达缺失的情况。但考虑到CLDN18.2表达具有可逆性，其表达降低可能是暂时性的，与HER2等参与信号转导的靶分子相比，可能具有不同的生物学意义。

采用40%和25%的较低阈值时，分别有66.7%和73.3%的患者仍维持CLDN18.2表达≥2+的肿瘤状态；若将任何CLDN18.2表达（≥1+）均视为阳性，则在上述两个阈值下，73.3%的患者仍保持阳性。这些结果提示，既往接受过化疗联合佐妥昔单抗治疗的患者，在后续治疗线中可能仍适合接受新型靶向CLDN18.2治疗。目前新兴的靶向CLDN18.2疗法（包括抗体药物偶联物、双特异性抗体和CAR-T细胞）在临床试验中均采用较低的CLDN18.2阳性阈值，且已显示出良好的抗肿瘤活性。

本研究存在若干局限性。首先，仅纳入拥有可评估的治疗前后配对样本的患者，可能存在选择偏倚；其次，CLDN18.2表达评估依赖有限的活检样本，可能无法完全反映肿瘤内异质性；此外，本研究仅包含含佐妥昔单抗治疗的单一组别，未设置单纯化疗对照组，因此无法明确CLDN18.2表达降低是由化疗成分、佐妥昔单抗还是两者共同导致。解读本研究结果时需考虑这些局限性。

在接受含佐妥昔单抗治疗的胃癌/胃食管结合部癌患者中，46.7%在疾病进展时仍维持CLDN18.2阳性（≥75%肿瘤细胞呈2+）；采用40%和25%的较低阈值时，阳性率分别升至66.7%和73.3%。这些结果提示，初始被归类为CLDN18.2阳性的患者，在后续治疗中可能仍适合接受靶向CLDN18.2治疗。需进一步开展研究验证上述观察结果，并明确CLDN18.2表达动态变化作为后续靶向CLDN18.2治疗预测生物标志物的潜在作用。

“Claudin18.2蛋白表达”检测项目，采用佐妥昔单抗伴随诊断抗体「43-14A」，提供靶向Claudin 18.2药物的用药指导信息。

参考文献：

Yamamoto, K. et al. Temporal dynamics of CLDN18.2 expression following zolbetuximab treatment in advanced gastric cancer. ESMO Gastrointestinal Oncology, Volume 9, 100206