在妊娠期间，由于孕产妇生理变化，误吸风险显著增加。具体而言，妊娠子宫的上移导致胃内压升高，而孕酮水平的升高则使食管括约肌的张力降低。美国麻醉医师协会（ASA）的实践指南建议术前禁食时间如下：清液体2小时，高脂肪食物和肉类8小时。此外，ASA产科麻醉实践指南推荐在剖宫产术中采取误吸预防措施，包括使用非颗粒抗酸剂、H2受体拮抗剂和/或甲氧氯普胺。通过遵循禁食建议、实施药物性误吸预防以及增加椎管内麻醉的使用，剖宫产术中因肺误吸导致的孕产妇死亡率已降至几乎可以忽略的水平。甲氧氯普胺作为一种促动力药物，已被证实能够有效预防术中和术后的恶心呕吐。然而，考虑到其可能带来的不利副作用，如静坐不能和肌张力障碍反应，对于健康且恰当禁食的择期剖宫产患者，常规使用甲氧氯普胺可能并无总体益处。胃部超声作为一种无创方法，已被验证可用于评估孕妇的误吸风险。它能够确定胃内容物量是与导致可忽略误吸风险的基线胃分泌物一致，还是与导致误吸风险增加的高容量一致。本研究旨在评估在椎管内麻醉下，甲氧氯普胺对恰当禁食的择期剖宫产患者术前胃容积的减少效果，通过胃部超声进行测量。静脉注射（IV）甲氧氯普胺的起效时间为1-3分钟，作用持续时间为1-2小时。为了确保药物有足够的时间生效，我们分别在给药前和给药后30分钟通过超声评估胃容积。我们假设，与生理盐水相比，甲氧氯普胺（10 mg IV）不会导致胃容积出现具有临床意义的减少，等效界限设定为±17 mL。作为次要目标，我们还检查了不良反应的发生率，包括静坐不能、恶心和呕吐。

研究背景

美国麻醉医师协会（ASA）产科麻醉实践指南建议，在择期剖宫产术前实施禁食，并采取误吸预防措施，包括使用非颗粒抗酸剂、H₂受体拮抗剂和/或甲氧氯普胺。本研究旨在评估甲氧氯普胺对恰当禁食的择期剖宫产患者胃容积的影响。

研究方法

本研究为一项单中心、随机、安慰剂对照的等效性试验，纳入了接受择期剖宫产且恰当禁食的患者。排除标准包括：糖尿病（1型、2型或妊娠期）、妊娠期高血压疾病（收缩压>160 mmHg或舒张压>110 mmHg）、多胎妊娠、上消化道异常（包括既往手术史）、使用胃动力药物、活跃临产、肾功能损害、非英语交流能力、认知障碍以及计划使用全身麻醉。患者被随机分配接受静脉注射甲氧氯普胺10 mg或生理盐水。在研究药物给药前和给药后30分钟，分别于右侧卧位和仰卧位进行胃部超声检查。主要结局为甲氧氯普胺组与生理盐水组患者之间残余胃容积的差异。次要结局包括：1）术中恶心呕吐（IONV）的发生率；2）术中、术后恢复室（PACU）以及产后单元直至出院期间止吐药物的使用频率；3）与甲氧氯普胺给药相关的不良反应发生率。采用Roukhomovsky和Perlas方法估算胃容积。本研究假设，在±17 mL的等效界限内，甲氧氯普胺相较于生理盐水不会显著减少胃容积。

研究结果

本研究共接触了159例患者，其中81例（51%）签署了知情同意书；在这81例中，最终有72例（89%）被随机分配至甲氧氯普胺组或生理盐水组（见图1）。具体而言，38例被分配至甲氧氯普胺组，34例被分配至生理盐水组。人口统计学资料显示（见表1），除最后一次固体及液体摄入的禁食时间、产次和既往剖宫产史的效应量略高（<0.3）外，其余所有变量的绝对效应量均小于0.1，差异可忽略不计。总体而言，固体食物禁食时间的中位数（第1、第3四分位数）为13（8，14）小时，清液体禁食时间为3（3，4）小时。

图1. 研究流程

表1. 研究对象一般情况

在甲氧氯普胺组中，所有38例（100%）均完成了给药前及给药后的胃超声检查。而在生理盐水组中，34例中有33例（97%）完成了给药前的胃超声检查，所有34例（100%）完成了给药后的超声检查。所有给药前后的超声检查均未发现固体胃内容物。无论是在给药前还是给药后，甲氧氯普胺组与生理盐水组的胃容量中位数差异均无统计学意义（见表2）。此外，两组在给药前后被判定为误吸高风险（胃容量>1.5 mL/kg）的患者比例亦无差异。无论采用哪种计算方法，两组治疗前后配对胃容量测量值的中位数差异均很小（见图2）。具体数值如下：甲氧氯普胺组治疗前后胃容量差值的中位数（第1、第3四分位数）为：Perlas法为−2.0（−15.8，9.1）mL，Roukhomovsky法为0.9（−12.4，9.7）mL；生理盐水组相应值为：Perlas法为−2.0（−7.7，5.2）mL，Roukhomovsky法为0.9（−11.6，10.0）mL。TOST等效性分析证实，在两种计算方法下，甲氧氯普胺组与生理盐水组在胃容量变化上均达到等效（Perlas法：P<0.001；Roukhomovsky法：P=0.001）。

表2. 胃容积估计值

图2. 生理盐水治疗组和胃复安治疗组配对治疗前后胃容量的箱线图

在剖宫产术中及术后，甲氧氯普胺组与生理盐水组母体恶心或呕吐的发生频率无差异（见表3）。追加止吐药使用率的观察差异为5%，对应的需治数（NNT）为20，即需给20例患者使用甲氧氯普胺方可减少1次追加止吐药的使用。在给药后超声检查或术后观察期间，未有患者报告或出现静坐不能样动作。此外，未有新生儿出现胃肠功能紊乱、异常或不自主运动，亦无高铁血红蛋白血症的记录。新生儿结局详见表4。

表3. 孕产妇结局

表4. 新生儿结局

研究结论

在充分禁食的患者群体中，甲氧氯普胺与生理盐水对胃容积的影响在±17 mL的范围内表现出等效性，这表明在这一低风险人群中，甲氧氯普胺的使用对胃容积的影响微乎其微。

产麻新谭·点评

在本研究中，甲氧氯普胺未能显著降低恰当禁食的择期剖宫产患者的胃容积。胃部超声测量结果显示，接受甲氧氯普胺与生理盐水的患者之间胃容积并无临床显著差异。两组患者的残余胃容积均低于1.5 mL/kg的误吸风险阈值，这表明在该人群中，甲氧氯普胺促进胃动力的作用可能较为有限。这些发现提示，遵循美国麻醉医师协会（ASA）禁食指南的足月未临产患者，其胃排空并未显著延迟。

误吸预防在产科麻醉中依然是一个关键考量因素。2016年ASA指南建议在剖宫产前及时给药以降低误吸风险。尽管甲氧氯普胺通常包含在这一方案中，但其在美国择期剖宫产前的使用频率尚未有明确报道。2021年对埃塞俄比亚麻醉提供者的一项调查显示，63%的人在剖宫产前使用甲氧氯普胺。鉴于本研究显示甲氧氯普胺对胃容积的影响有限，对于充分禁食的患者，常规使用甲氧氯普胺进行误吸预防可能需要重新评估。

除了其在预防误吸方面的潜在作用外，甲氧氯普胺在预防术中和术后恶心呕吐（IONV）方面的功效也已被研究。在本研究中，接受甲氧氯普胺联合昂丹司琼治疗的患者，其IONV发生率低于接受生理盐水联合昂丹司琼的患者。然而，这种差异并无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。这些发现与一项纳入300名孕妇的随机对照试验结果一致，该试验发现甲氧氯普胺可减少术中恶心。然而，在该研究中，与安慰剂相比，单独使用甲氧氯普胺并未减少术中呕吐、术后恶心或呕吐的发生率，或对救援性止吐药的需求；只有甲氧氯普胺与昂丹司琼联合使用才与呕吐减少相关。值得注意的是，该研究未报告禁食时间或胃容积测量值，这限制了其在确定误吸风险方面的适用性。

在本研究中，甲氧氯普胺组患者术中低血压的发生率更高，且更多使用氨甲环酸和子宫收缩药——这两者均与术中恶心呕吐的增加有关。尽管如此，甲氧氯普胺组的恶心发生率仍低于生理盐水组。甲氧氯普胺所致低血压的发生率尚不明确，但已有病例报告。一种推测机制是其化学结构与普鲁卡因胺相似，可能引起心肌抑制及外周血管扩张。尽管本研究的效能不足以正式评估该关联，但观察到的低血压发生率升高提示，在血流动力学不稳定的患者中，应更加谨慎地使用甲氧氯普胺。

甲氧氯普胺还与嗜睡、头晕及锥体外系症状等不良反应相关，这些反应可能会影响患者的体验。尽管在本研究中未观察到这些不良反应（可能归因于我们采用的缓慢静脉注射方式），但已知的不良反应谱仍提示应避免常规使用该药物。限制广泛预防性给药可减少不必要的药物暴露，从而提升整体患者护理质量。

据我们所知，本研究是首次评估甲氧氯普胺对接受椎管内麻醉的择期剖宫产患者胃容量影响的研究。尽管本研究纳入的禁食患者未发现甲氧氯普胺可减少胃容量，但对于未按ASA指南禁食的患者，该药物可能仍具有潜在益处。例如，埃及发表的一项研究对接受全麻的剖宫产患者进行了胃超声评估，发现接受甲氧氯普胺前与用药1小时后胃容量存在显著差异；然而，这些患者并未按ASA指南适当禁食。

总之，本研究结果表明，对于健康、已充分禁食、未临产且接受择期剖宫产的患者，甲氧氯普胺并未显著减少胃容量。尽管未观察到严重不良事件，但鉴于胃容量未见减少、潜在不良反应以及仅适度降低追加止吐药需求（需治数为20），提示在此情境下常规预防性使用甲氧氯普胺可能获益有限。然而，鉴于其作为非镇静止吐药的确切作用，甲氧氯普胺仍可用于术中恶心预防。因此，ASA实践指南对禁食患者推荐使用甲氧氯普胺的建议，应结合个体风险与获益谨慎实施。

参考文献

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