前言

肝癌不可切除的原因可分为外科学原因和肿瘤学原因。外科学原因是指不能实施安全的手术切除；而肿瘤学原因是指切除后的疗效未能超越其他治疗方式。转化治疗的目标就是消除这两个原因，从而实现从不可切除肝癌向可切除肝癌的转化。近期，复旦大学附属中山医院孙惠川教授分享了《肝癌转化治疗的思考与探索》精彩报告。肝癌在线特将该报告的精华部分整理成文，以飨读者。

外科治疗可以为早中期肝癌病人提供长期生存获益，是HCC治疗的基石；对于晚期HCC来说，效果不够理想，术后复发是其面临的主要问题。

近年来，随着肝癌系统抗肿瘤治疗方面的进展，晚期肝癌病人接受系统治疗的疗效已有显著提高，许多3期研究的数据显示已超过20个月。在中国，肿瘤缓解后更倾向于接受手术切除。中山医院的数据显示：转化后切除可为中晚期肝癌病人提供长期无瘤生存（图1）。

图1. 转化后切除可为中晚期肝癌病人提供长期无瘤生存

为什么在系统治疗获得较好的效果之后还要进行手术切除呢？孙教授认为，TACE+阿替利珠单抗+贝伐单抗治疗后切除后可以去除存活的肿瘤组织。如图2所示，患者在经过TACE+阿替利珠单抗+贝伐单抗治疗后已经取得了较好的效果，但是在手术切除的病理中显示仍有肿瘤残留，这可能会造成患者日后HCC的复发。

图2. 治疗后切除后可以去除存活的肿瘤组织

王葵教授团队也进行了一项中晚期肝细胞癌成功降期后手术治疗与继续局部加系统治疗患者的预后比较的多中心真实世界研究（CLEAP002）[1]。研究回顾性分析了2017年1月至2022年7月在中国30家医院接受治疗的405例中晚期HCC患者，详细记录了相关临床病理数据。结果显示手术组和非手术组的1年、2年、3年和4年OS率分别为98.0%、88.0%、83.0%、62%和78.0%、51.0%、41.0%、41%（P < 0.001）。手术组和非手术组的中位OS分别为38.3个月和23.2个月。

在405例HCC患者中，有222例患者出现肿瘤复发或进展。手术组100例肿瘤复发患者中有58例，非手术组305例肿瘤进展患者中有164例。手术组肝内复发43例，肝外复发9例，肝内加肝外复发6例，非手术组肝内进展83例，肝外进展45例，肝内加肝外进展36例，差异有统计学意义（P=0.008）。关于肿瘤复发或进展部位，手术组肝内复发50例，肺转移10例，腹部淋巴结转移4例，其他部位复发1例。在非手术组中，肝内进展患者119例，肺转移患者68例，腹部淋巴结转移患者8例，骨转移患者2例，其他部位复发患者5例。

2024年，许多专家针对HCC转化治疗的进展，更新了《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(20224版)》。转化及围手术期治疗路线图如图3所示。

图3. 肝癌转化及围手术期治疗路线

肝癌不适合外科切除的原因主要有两个。一是外科学原因，如余肝体积不够；紧贴必须保留的结构（无法获得满意的R0）；肝脏储备功能较差。二是肿瘤学原因，如肿瘤分期较晚，直接切除的效果未显著超过其他治疗方式等。

从是否可切除的角度，肝癌可分为4类：1）A+B+；2）A-B+ ；3）A+B-；4）A-B-。A为技术上可切除，B为肿瘤学上适合切（CNLC-1a，1b，2a）。A标准是基本固定的，有共识的B标准是外科切除的效果优于其他治疗，而其他治疗手段的效果是动态的。最适合转化治疗的应该是A-B+及A+B-的患者。

还有一个重要的问题是，降期后的病人，手术切除能否是病人获得额外的获益? 李斌奎教授团队的研究[2]发现对于达到cCR的患者来说，“Watch and Wait”，即等待观察策略组的3年OS（88.1% vs 87.9%，P=0.89）和PFS（27.8% vs 40.8%，P=0.34）均与手术切除组相当。

另一项来自严茂林教授团队的研究分析显示，在完全缓解的患者中，手术切除组与非手术切除组的OS和PFS均无显著差异。而部分缓解患者中，手术切除组的OS和PFS明显优于非手术切除组，但是这两项研究均为回顾性研究。

TALENTop III期研究是由樊嘉院士作为PI、由研究者发起的研究，旨在评估肝切除在阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”）初步治疗后的HCC合并大血管侵犯（MVI）患者中的有效性和安全性，以探索手术在当前肝癌免疫联合治疗时代下对晚期HCC患者的价值和意义。

转化治疗的意义还在于不需要药物维持的无瘤生存，对提高病人生活质量也很重要。总的来讲，外科在肝癌转化治疗中的角色是经过系统治疗（或联合局部治疗）后的人群，选择合适的时机进行根治性切除。新辅助治疗、围手术期治疗、术后辅助治疗是为了减少可切除肝癌的术后复发，提高根治率。转化治疗可为中晚期肝癌病人提供长期生存可能，在这之中积累的经验和认识，为推动围术期抗肿瘤治疗的探索奠定了基础。

参考文献

1. Liu J, Zhu X, Pan Y, Zhong J, Jin R, Zheng X, et al. Prognoses of Patients Treated With Surgical Therapy Versus Continuation of Local-Plus-Systemic Therapy Following Successful Down-Staging of Intermediate-Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Multicenter Real-World Study. Oncologist 2024; 29(4):e487-e497.

2. Li B, Wang C, He W, Qiu J, Zheng Y, Zou R, et al. Watch-and-wait strategy vs. rep in patients with radiologic complete response after conversion therapy for initially unresectable hepatocellular carcinoma: a propensity score-matching comparative study. Int J Surg 2024; 110(5):2545-2555.