国际癌症研究机构（IARC）发布的最新全球癌症负担数据显示，2022年全球女性乳腺癌新发病例约230万，仅次于肺癌，占女性新发癌症的25%^[1]。2022年我国乳腺癌新发病例为35.72万，是女性中最常见的恶性肿瘤^[2]，提示乳腺癌防控形势不容乐观。

化疗是乳腺癌治疗的重要手段^[3]，不仅可有效提高患者生存率^[4]，还可显著改善其生存质量^[5]。目前，乳腺癌患者化疗仍存在就诊流程繁琐^[6]、化疗间歇期管理缺失等诸多问题^[7]，影响患者就医体验和满意度。如何对乳腺癌患者化疗全流程进行规范化、高质量管理成为亟待解决的问题。

国家卫生健康委2021年发布的《肿瘤诊疗质量提升行动计划》指出，需加强肿瘤患者的全程管理，为其提供长期咨询指导，以提升其生存质量^[8]。全程管理是一种践行以患者为中心，多学科诊疗与护理相结合，为患者提供连续整体医疗服务的管理模式^[9]，其有助于实现患者全程闭环式管理，保障治疗的完整性。

为进一步提升乳腺癌化疗门诊诊疗服务质量，北京协和医院乳腺外科于2019年1月构建基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式并进行实践。本研究对该全程管理模式的建立方法进行介绍，并对其运行效果进行分析，以期为进一步优化乳腺癌化疗门诊管理模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 乳腺癌化疗门诊人员配置

北京协和医院是一所集医疗、科研、教学为一体的大型综合性三甲医院。患者群体数量庞大，涵盖不同地域、年龄、性别及社会经济背景。乳腺外科化疗门诊已开设20余年，因涉及医保报销问题，现分为门诊化疗（本市医保及自费患者）和日间化疗（非本市医保患者）2个化疗单元，其对应的输液座椅分别为28张和11张。

该化疗门诊人员配置如下：门诊医生2名，均为主治医师及以上职称；门诊护士6名（2个化疗单元各3名），均为女性，平均年龄（44.83±10.74）岁；本科学历5人、专科学历1人；中级职称5人、初级职称1人；N3层级（护龄≥8年，职称为护师/主管护师）4人、N2层级（护龄＞3年，职称为护士/护师）1人、N1层级（护龄≤3年，职称为护士/低年资护师）1人。病房储备化疗护士2名，均为主管护师、本科学历，具备中华护理学会静脉治疗专科护士和肿瘤专科护士资质各1人，分别为N3层级和N2层级。以上人员均通过北京协和医院培训考核，具备化疗操作资质。

1.2 乳腺癌化疗流程

1.2.1 医护一体化全程管理模式建立前流程

患者术后第2周至乳腺外科门诊就诊，主管医生根据其病理结果制定化疗方案，然后患者自行预约化疗门诊。化疗门诊医生为患者讲解化疗方案及注意事项，就诊结束后患者自行预约首次化疗时间。化疗当天由化疗门诊护士为其进行常规化疗知识宣教，发放宣教单，进行首次化疗，患者结束化疗后自行预约下次化疗时间。在化疗间歇期（两次化疗之间的间隔期），由护士对患者进行1次电话随访，询问其不良反应并进行相应指导。

1.2.2 医护一体化全程管理模式的构建

1.2.2.1 建立医护一体化团队

医护一体化团队组成包括化疗门诊质量控制小组、化疗前准备小组、化疗中安全保障小组、化疗间歇期随访小组，其中化疗门诊质量控制小组由科主任和护士长组成，负责化疗门诊质量安全管理；化疗前准备小组由2名化疗门诊医生、6名化疗护士和2名病友志愿者组成，负责化疗前相关知识健康宣教工作；化疗中安全保障小组由6名化疗护士（同上）组成，负责化疗药物输注等工作；化疗间歇期随访小组由1名肿瘤专科护士（病房机动化疗护士）、1名静疗专科护士（病房机动化疗护士）、化疗前准备小组中6名化疗护士（同上）和2名病友志愿者（同上）组成，负责化疗间歇期不良反应指导及静脉通路维护指导。

1.2.2.2 构建乳腺癌化疗患者全程管理路径

1.2.2.2.1 化疗准备期

（1）提供全流程预约服务。主管医生为患者制定化疗方案后，患者通过微信平台将个人信息发送至化疗门诊助理，由化疗门诊助理帮助其线上预约化疗门诊；患者于化疗门诊就诊后，由化疗门诊医生根据其病情状况为其预约临床营养科或放射科，行经外周静脉置入的中心静脉导管（ PICC)或植入式静脉输液港（IVAP)置入术，并预约首次化疗时间、下次化疗门诊时间、化疗间歇期最后一次血常规检验。

（2）联合相关科室协作配合。与临床营养科和放射科协作，为患者留置静脉管路以增加便捷性；与静脉用药调配中心沟通，将化疗门诊长方案患者化疗时间提前，静脉用药调配中心提早配置该类患者的化疗药品，避开静脉用药调配中心化疗药配置高峰期。

（3）实行分时段预约、分批就诊模式。化疗门诊医生根据患者化疗方案输注时间长短分为2批：长方案患者就诊时间设定为上午7点，门诊化疗患者直接至门诊化疗单元进行化疗，日间化疗患者办理入院手续后至日间化疗单元接受化疗。待长方案患者化疗结束后，对2个化疗单元进行集中消毒。短方案患者就诊时间设定为下午1点，分别至门诊化疗单位和日间化疗单元进行化疗。

（4）基于回授法进行医护联合宣教。化疗前准备小组共同制定宣教主题及内容，包括化疗方案、化疗就诊流程、化疗注意事项、化疗常见不良反应及应对措施、静脉管路维护等。首次化疗患者按预约时间至化疗门诊就诊，化疗门诊医生重点为其讲解化疗方案、化疗流程及注意事项，并发放化疗流程单、化疗日历表（注明首次化疗时间、相关检查时间等）及化疗通行证（标明化疗批次及时间）；就诊结束后，2个化疗单元的6名化疗护士基于回授法对化疗注意事项的重点内容进行再次宣教，如抗过敏药服用、静脉通路维护、化疗不良反应等，并由患者复述注意事项及要点，评估其掌握水平。化疗护士创建乳腺外科首次化疗患者微信群，将电子版化疗就诊流程单、化疗注意事项等发送至乳腺外科首次化疗患者微信群以供患者及其家属学习；患者化疗期间，由2名病友志愿者分别在2个化疗单元中分享化疗经历和体验，化疗护士针对性解答患者疑问，保证患者完全理解并掌握化疗相关内容。

（5）改良化疗患者评估表，实现诊前评估精准化。针对非首次化疗患者，化疗门诊护士提前对次日就诊化疗门诊患者进行微信访视评估，评估表内容主要包括：生命体征、血常规检验值（白细胞、中性粒细胞等）、静脉通路准备情况、是否服用抗过敏药、化疗间歇期是否出现严重化疗不良反应等，如有特殊情况及时补救。

1.2.2.2.2 化疗期

（1）加强给药核对及给药中巡视监测。患者分批就诊后，化疗护士工作负荷降低，可在药物输注过程对患者进行集中监测，保障化疗安全。

（2）创新使用化疗特殊标识。按不同化疗方案，创新使用“长”（长方案）、“短”（短方案）、“慢”（输注速度慢）、“A”（阿霉素等发疱剂）、“H”（赫赛汀等心脏毒性药物）等标识，增强警示意识，保障化疗安全。

（3）定期知识培训及操作技术练兵。每季度组织2次化疗方案及化疗药物知识技能培训；每季度组织1次化疗不良反应应急流程考核，提高应急能力。

1.2.2.2.3 化疗间歇期

编制化疗相关症状自评表，实施动态监测。化疗相关症状自评表主要包括血常规异常值、化疗不良反应类型（消化系统症状如恶心呕吐、腹胀腹泻、食欲减退等，周围神经症状如手脚麻木等）及程度（轻度、中度、重度）、出现时间及持续时长、缓解程度（是否可缓解）、缓解方式。患者在化疗间歇期出现相关症状时可填写自评表并上传至化疗患者微信群，化疗护士为其提供针对性健康指导。

建设一系列特色随访平台，为化疗间歇期患者提供多重保障。除乳腺癌化疗患者微信群外，还建立协和“乳外护理”“粉红花园”等微信公众号及小红书账号，定期上传化疗不良反应应对措施、化疗期营养管理、静脉通路维护等实用内容供化疗患者及家属学习；开展线上护理咨询，进行线上答疑，节省患者时间和精力；创建病友志愿者答疑平台，为患者化疗间歇期提供同伴支持，实现延续性护理。

1.3 效果评价

比较医护一体化全程管理模式建立前（2018年）和建立后（2019年）医疗效率指标、化疗安全指标、化疗门诊人力配比情况、患者及医护满意度，以评价该模式的运行效果。其中医疗效率指标包括患者就诊等待时间（从门诊报道或完成入院登记至接受化疗的时间）及化疗门诊年化疗量；化疗安全指标为护理不良事件（包括药物变质与变性、化疗延误与中断、化疗给药差错、化疗药物渗漏）、导管相关不良事件及化疗不良反应发生情况；化疗门诊人力配比情况为化疗门诊护士配比；患者及医护满意度：分为自编患者满意度问卷（采用便利抽样法，分别选取2018年404例患者和2019年406例患者）和自编医护满意度问卷（采用目的抽样法，调查2名化疗门诊医生、6名化疗护士），其中前者包括就诊等待时间、化疗前健康教育质量、化疗期间服务质量、化疗间歇期随访质量4个条目；后者包括工作环境、工作流程、工作负荷3个条目。

问卷采用Likert 5级评分法，条目分值为1～5分，其中1分为“非常不满意”，2分为“不满意”，3分为“一般”，4分为“满意”，5分为“非常满意”，总分分别为20分和15分，Cronbach's α系数分别为0.983和0.884。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料如满足正态分布（如就诊等待时间），以均数±标准差表示；如不满足正态分布（如满意度评分），以中位数（四分位数）表示；组间比较采用Mann-Whitney U 检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗效率指标比较

基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式建立前，患者就诊等待时间约为30～120（75.40±20.97）min，乳腺癌化疗门诊年化疗总量为8715人次，其中门诊化疗量为5160人次，日间化疗量为3555人次。模式建立后，门诊化疗患者入院并门诊报道后可直接接受化疗，日间化疗患者办理住院手续后亦可直接接受化疗，无需等待；乳腺癌化疗门诊年化疗总量为10 101人次，其中门诊化疗量为5416人次，日间化疗量为4685人次。

2.2 化疗安全指标比较

基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式建立前，化疗门诊护理不良事件发生率、导管相关不良事件发生率、化疗药物不良反应发生率为0；模式建立后，化疗门诊护理不良事件发生率、导管相关不良事件发生率、化疗药物不良反应发生率仍保持为0。

2.3 人力配比情况比较

基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式建立前，患者就诊时间分散，化疗门诊工作量巨大，每日需调配2名病房护士参与化疗门诊工作，即有8名护士参与化疗工作；模式建立后，2个化疗单元可分时段相互调配人力，病房化疗护士由机动状态转为储备状态，节省了病房人力成本。

2.4 患者及医护满意度情况比较

与基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式建立前比较，模式建立后患者在就诊等待时间、化疗前健康教育质量、化疗期间服务质量、化疗间歇期随访质量4个条目的满意度评分及总分均升高，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；医护满意度评分与之变化趋势相一致：与模式建立前比较，模式建立后医护在工作环境、工作负荷、工作流程3个条目的满意度评分及总分均升高，差异具有统计学意义（P均＜0.05），见表1、表2。

表1  模式建立前后化疗门诊患者满意度评分［M(P₂₅, P₇₅)，分］

表2 模式建立前后化疗门诊医护满意度评分 ［M(P₂₅, P₇₅)，分］

3 讨论

3.1 基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式的实施有利于提升医疗服务效率

效率医疗强调在保障质量和安全的前提下，充分调配医疗资源，为患者提供优质、高效的诊疗服务^[10]，其中患者就诊流程、就诊等待时间及门诊就诊量是反映效率医疗的重要指标^[11]。该模式首要解决的即是预约难、就诊繁琐及就诊慢等问题。模式建立前，在患者接受化疗前，通常需要经历静脉通路置入预约、化疗门诊预约挂号以及化疗门诊就诊等多个环节，每个环节均会增加患者的就医时间成本。

此外，患者需要自行预约化疗门诊及首次化疗时间，这一过程存在预约难、周期长等问题。同时，化疗前的流程复杂无序，导致每次化疗的等待时间较长。在化疗间歇期，患者也难以及时、有效地应对化疗不良反应。全程管理模式实现了乳腺癌化疗患者就诊全流程预约，可显著节省就诊时间；并通过化疗门诊医生根据化疗方案确定就诊时间，实现分时段、分批就诊，患者就诊等待时间由既往的30～120 min转变为即时就诊、即时治疗，患者无需等待；在化疗门诊量方面，模式建立第一年化疗门诊总量较前增加1000余人次，此后3年（2020—2022年）因突发公共卫生事件的影响，化疗门诊总量虽有波动，但很快回升，至2023年时化疗门诊总量较2018年已增加近4000人次。

推动化疗门诊效率改革，是响应习总书记号召、健全现代医院管理制度的有效手段，是以患者为中心、优化配置优质医疗资源的有效路径。因此，医护管理者应进一步完善化疗门诊信息化建设，通过建立智能决策支持系统^[12]等方式提升诊护质量，实现智慧化疗门诊服务新模式，以提升化疗门诊效率。

3.2 基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式的实施有利于保障化疗安全

医疗安全不良事件发生率、导管相关不良事件发生率、化疗相关严重过敏反应发生率是日间化疗质量安全的重要评价指标^[13]。本研究结果显示，该模式实施后，化疗门诊质量安全相关指标均达标。根据患者化疗方案输注时间长短实施分批化疗，可使护理人员能预知当日化疗工作量，有序安排化疗工作，减少给药差错；调配充足人员集中监测患者化疗期间状态，从而及早发现患者不适并进行干预，进而降低不良事件的发生风险；化疗安全标识的创新使用可增强护理人员的警示意识，保障化疗过程安全。

基于回授法进行医护联合宣教可增强患者对化疗注意事项的认知，减少化疗药物过敏反应的发生。此外，化疗前护理人员对患者实施精准评估，有助于提前拦截化疗准备不足患者，也可进一步保障化疗安全。因此，医护人员可通过将线上患者评估与就诊预约信息系统相嵌合^[14]，持续加强化疗安全管理。对于化疗准备不足的患者，信息系统可实现自动拦截并提醒，从而保障化疗安全。

3.3 基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式的实施有利于优化人力资源

人力资源优化是诊疗与护理服务模式改进的直接可视化结果^[14]。该模式实施后，合理设定化疗预约时段，诊疗秩序得到有效提升，化疗门诊护理人员可有序安排化疗工作，无需增派人力，病房化疗护士由机动状态转为储备状态，岗位安排得到优化。护理管理者应进一步提升护理人力资源利用的合理性，通过弹性排班、岗位层级搭配等方式进行护理人员数量和结构合理调配，从而满足工作需求、提升工作质量。

3.4 基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式的实施有助于实现患者及医护双满意

患者就医体验及满意度与就诊流程、就诊等待时间等密切相关^[15-16]。该模式运行后，患者按预约时间可直接到院接受化疗，显著提高了患者就医体验及满意度。此外，分时段预约、分批就诊的措施可使化疗门诊医生能提前预知患者就诊情况，使看诊更加便捷与高效，改善其工作体验。此外，化疗长方案和短方案患者分批次就诊，使化疗门诊工作更加有序，便于化疗护士集中监测患者情况，在保障化疗安全的同时可减轻工作负荷，医护满意度亦较前大幅提高。未来应持续加强门诊信息化建设，优化就诊流程，进一步提升医护人员及患者满意度。

3.5 基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式的总结与反思

基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式显著提升了患者治疗体验、增强了医疗服务的连续性和效率，展现出了显著的优势和潜力，具备较高的可推广价值。

首先，该模式强调以患者为中心，注重服务质量和效率的提升，符合当前医疗卫生改革的方向。

其次，通过优化资源配置、强化团队协作和信息化建设，可有效解决医疗资源紧张和服务碎片化的问题，对其他慢病管理和专科门诊也具有一定的借鉴意义。

最后，随着医疗技术的进步和公众健康意识的增强，该模式所倡导的综合照护理念将更加深入人心，有望成为未来医疗服务模式改革的重要趋势之一。

与此同时，在实践过程中也发现了一些可改进或提升的关键方向：

信息化平台建设需进一步完善：虽然医护一体化模式强调信息共享与协同工作，但现有的信息系统在数据整合、智能提醒及患者自我管理能力支持方面尚有提升空间。未来应加大投入，开发更加智能、用户友好的信息系统，以实现更高效的医疗资源配置和个性化的患者服务。

患者教育与心理支持体系需进一步深化：化疗过程中的身心压力对乳腺癌患者是巨大挑战。尽管临床实践中已包含患者教育环节，但针对个体化心理需求的支持服务尚显不足。应建立更加全面的患者教育与心理干预体系，包括定期心理评估、线上与线下支持小组等，从而提高患者的治疗依从性和生存质量。

应推进长期随访与康复管理机制的建立：化疗结束后，患者的长期康复管理同样重要。当前模式在患者出院后的持续跟踪和康复指导方面略显薄弱。构建一套涵盖定期随访、康复指导、营养支持和生活方式调整的全方位管理体系，对于预防复发、提高患者生存率至关重要。相信通过进一步改进与优化，该模式有望在更广泛的医疗领域得到应用和推广。

4 小结

基于医护一体化的乳腺癌化疗门诊全程管理模式有助于提升医疗服务效率和延续性，保障患者治疗安全，实现化疗患者全流程管理，提高医护人员工作体验和患者满意度。目前该模式处于初期探索阶段，尚存一定局限性，未来应加快门诊信息化系统开发，推动智慧化疗门诊建设，并纳入心理专科护士及个案管理师等加入化疗门诊团队，从而为乳腺癌化疗患者提供更加精准的个性化护理服务，提升服务深度和服务质量。

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