编者按：目前，HBV仍是我国大陆肝癌发生最主要的病因，对于肝癌患者，如何降低肝癌术后的复发率是提高肝癌整体疗效的关键。近年来，越来越多研究聚焦于此领域，有研究显示降低术前HBsAg水平可有效降低HBV相关肝癌患者术后的晚期复发，提高生存 ，获得HBsAg清除与术后的复发风险显著降低相关 。之前，我们也分享HBV相关肝癌术后采取基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的抗病毒治疗策略，获得临床治愈且预防肝癌复发的病例。本期将与大家分享一例长期核苷治疗的乙肝肝硬化代偿期患者仍然进展为肝癌，并行根治术后多次复发的患者基于PEG IFNα的抗病毒治疗策略预防肝癌复发的病例。

病历简介 

患者姓名：XX

性别：男

年龄：53岁

现病史：患者HBsAg阳性20余年，2011年肝功能反复异常，诊断为HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化代偿期，予以ETV 0.5mg qd、扶正化瘀胶囊抗纤维化治疗；2014年甲胎蛋白20 ng/mL，肝脏MRI诊断为原发性肝癌，TACE治疗，术后使用胸腺法新调节免疫及中草药抗肿瘤治疗；2017年肝脏MRI检查术后肝癌复发，给予射频消融术治疗；2020年4月肝脏MRI检查再次肝癌复发，行射频消融术治疗。前期经ETV治疗约10年，HBV DNA < 50 IU/mL，HBsAg 1356 COI，为预防HBV相关肝癌术后复发，延长生存期，2020年6月启动PEG IFNα-2b + ETV联合治疗。

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA < 50 IU/mL; 

血清学：

HBsAg: 1356 COI; HBsAb < 2.0 mIU/mL;

HBeAg: 0.1 COI; HBeAb: 0.002 COI;

HBcAb: 0.008 COI;

生化学：ALT: 40 U/L; AST: 38 U/L；

血常规：WBC: 4.85 × 10⁹/L; 

PLT: 184 × 10⁹/L; NEU: 1.5 × 10⁹/L；

自身免疫全套：均阴性

肝脏影像检查: 肝癌射频消融治疗后改变，肝内未见明显活动性病灶

诊断：HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化代偿期

后续治疗开始时间: 2020年6月19日

治疗方案

ETV 0.5 mg QD + PEG IFNα-2b 135 μg QW

注：ETV 恩替卡韦；PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b； 

治疗过程

0周（以PEG IFNα-2b + ETV联合治疗为起始周数计算)

24周，HBsAg大幅下降

HBV DNA < 50 IU/mL;

HBsAg: 143 COI; HBsAb < 2.0 mIU/mL;

48周，HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换

HBV DNA < 50 IU/mL;

HBsAg: 0.082 COI; HBsAb: 14.094 mIU/mL;

76周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平升至100 mIU/mL以上

HBV DNA < 50 IU/mL;

HBsAg: 0.027 COI; HBsAb: 118.021 mIU/mL;

137周，高敏HBV DNA低于检测下限，HBsAb上升至1000 mIU/mL以上

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 0.245 COI; HBsAb > 1000 mIU/mL;

204周，维持HBsAg血清学转换，为预防肝癌复发，调整治疗方案为PEG IFNα-2b 90 μg/qw + 恩替卡韦/qd + 胸腺法新1.6 mg一周两次给药

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 0.411 COI; HBsAb > 1000 mIU/mL；

HBV DNA < 20 IU/mL;

维持治疗32周后，仍保持HBsAg血清学转换及HBsAb高水平，腹部MRI检查显示肝MT治疗后改变，肝内未见活性灶，后续继续关注组织学进展，密切随访

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 0.386 COI; 

HBsAb > 1000 mIU/mL；

ALT: 21 U/L; AST: 37 U/L；

AFP：2.5 ng/mL。

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

参考范围：HBsAg检测下限<1.0 COI，HBeAg检测下限<1.0 COI

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例是一例长期核苷治疗的乙肝肝硬化代偿期患者仍然进展为肝癌，并行肝癌根治术后（TACE术、射频消融术）多次复发的的中年男性患者。为预防HCC术后再次复发，予以ETV+PEG IFNα-2b联合治疗。治疗48周获得HBsAg清除和HBsAg血清学转换，继续巩固治疗，HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上；至204周，高敏HBV DNA检测不到，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平升高至1000 mIU/mL以上，具有较好的保护作用。后续为预防肝癌复发，仍然采取基于PEG IFNα-2b的联合治疗策略。患者在治疗期间每3 - 6个月复查甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原均正常，肝脏磁共振检查均为肝癌射频消融治疗后改变、未见明显活动性病灶。可见肝癌病灶得到控制，极大避免了复发的风险。

总结几点：

1 HBV相关肝癌术后患者可采取PEG IFNα联合核苷类药物进行治疗，以降低肝癌复发风险。

2 获得HBsAg清除后，继续PEG IFNα巩固治疗有利于HBsAb水平升高，增强免疫保护作用。

3 关于HBV相关肝癌术后辅助治疗预防复发，使用干扰素治疗的疗程、剂量、间隔时间仍需进一步探索。